Woonzorg beleid in Vlaanderen: zorgethische stapstenen

Woonzorgcentra in Vlaanderen bevinden zich in een belangrijke transitieperiode. De brochure Stapstenen voor een ethisch verantwoord zorgbeleid in woonzorgcentra((Publicatie: Stapstenen voor een ethisch verantwoord zorgbeleid in woonzorgcentra)) van het Vlaams Agentschap Zorg & Gezondheid (VAZG) ((Een intern verzelfstandigd agentschap van de Vlaamse overheid. Het behoort tot het beleidsdomein Welzijn, Volksgezondheid en Gezin)) wil bestuurders en leidinggevenden van woonzorgcentra informatie geven en handvatten aanreiken voor de ontwikkeling van een ethisch verantwoord zorgbeleid in hun organisatie.

Zorgethiek.nu reisde naar Antwerpen en sprak met de auteur van de brochure: Bernadette Van den Heuvel. Zij is alumna (2013) van de master Zorg, Ethiek en Beleid in Tilburg en tevens lid van de externe auditcommissie 2019 van de masterZorgethiek aan de Universiteit voor Humanistiek.

Kun je iets vertellen over jezelf en je achtergrond?

Ik heb een achtergrond als sociaal-verpleegkundige. Ik heb eerst maatschappelijk werk gedaan van een algemeen ziekenhuis, daarna ben ik directeur geworden van een autonoom woonzorgcentrum. Ik was raadgever ouderenzorg en thuiszorg voor de Vlaamse minister van Welzijn en Gezondheid en vervolgens heb ik het ondersteuningstraject gecoacht van de samenvoeging van vier verpleeghuizen en daarvoor een gemeenschappelijk beleid ontwikkeld.

Ik heb de deeltijdopleiding (Zorg, Ethiek en Beleid, de voorloper van de master Zorgethiek – SR) gedaan in Tilburg. In 2013 ben ik afgestudeerd en toen heeft de minister van Welzijn, Gezondheid en Gezin mij gevraagd: “Wil je raadgever ouderenzorg zijn op het kabinet en meebouwen aan een toekomstig en duurzaam Vlaams ouderenbeleid?” En dat heb ik dus deze afgelopen vijf jaar gedaan.

Was je voordat je bij de minister werkte al politiek actief?

Nee, maar ik ben wel altijd ‘techneut’ geweest voor de politiek. Ik heb voor CD&V((Christen-Democratisch en Vlaams; politieke partij in Vlaanderen)) documenten geschreven en vragen beantwoord en ook voor Antwerpen. En ja, ik kende natuurlijk het beleid en de tendensen.

Een politieke functie heb ik nooit geambieerd. Maar wat Tronto noemt in haar vijfde fase van zorgen((Namelijk: ‘zorgen met’ – Tronto, J.C. (2013)  Caring Democracy. New York: NY University Press)), de politieke beïnvloeding en het effect van de politiek op goede zorg….dat is echt m’n ding wel! Want dat is gewoon met kwaliteit van zorg bezig zijn. Dus die dingen probeer ik nu altijd te linken: het bestuurlijke denken over de kwaliteit van zorg, en de zorgethiek. Het gaat over goede zorg en wat is dat dan? En kritisch reflecteren op hoe in de samenleving zorgverantwoordelijkheden rechtvaardig worden verdeeld.

Het gaat over goede zorg en wat is dat dan?

In de brochure die je geschreven hebt miste ik het begrip solidariteit, met name op mondiaal niveau. Tronto wijst in haar vijfde fase op de verantwoordelijkheid voor elkaar in de samenleving. Hoe zie jij dat?

Je moet deze brochure zien binnen de Vlaamse context.
In zo’n tien voorzieningen in Vlaanderen is de afgelopen jaren ervaring opgedaan met exposure((Zorgwerkers ervaren dan in een proefomgeving – zorgethisch lab – aan den lijve hoe het is om zorgafhankelijk te zijn)), in combinatie met de De Lerende Gemeenschap (de methodiek van Mieke Grypdonck) en natuurlijk ook de Presentiebenadering van Andries Baart. sTtimul zorgethisch lab (ontwikkeld aan de KU Leuven) en VIVES, hogeschool voor verpleegkunde in West-Vlaanderen, hebben op basis van die ervaringen een aanpak ontwikkeld om in woonzorgcentra een ethisch verantwoord zorgbeleid in te voeren.

Deze brochure is daarvan niet los te zien. De doelgroep is bestuurders en directies van woonzorgcentra. Het doel is hen aan te moedigen om in hun organisatie de zorgethiek handen en voeten te geven. Voorheen stond in de wet dat zij aandacht moesten hebben voor een ethisch verantwoord beleid. Aandacht! Da’s dus niks, hè. We hebben dat veranderd; we hebben gezegd: je moet in elk woonzorgcentrum een ethisch verantwoord zorgbeleid hebben.((Decreet betreffende de woonzorg (1), art.4 § 2 lid 5)). Dat is de focus geweest, dus je gaat daarin inderdaad niet het mondiale zien. Dat mondiale, ik begrijp dat, want ook voor mij is dat een punt: solidariteit maar ook duurzaamheid en maatschappelijk verantwoord ondernemerschap. Maar op dit ogenblik zou dat een stap te ver zijn geweest.

Het mondiale aspect is ook actueel als we het hebben over de arbeidsmarkt. In Nederland zien we veel arbeidsmigranten, met name in de ouderenzorg. Wat is de invloed hiervan op de kwaliteit van de zorg?

Er zijn ook hier veel arbeidsmigranten in de zorg. Dat zegt ook iets over hoe wij naar de zorg kijken.

Drie sectoren in de samenleving worden totaal niet gewaardeerd om wat ze zijn en doen. Dat zijn het onderwijs, alles wat met politie te maken heeft (veiligheid, dus) en de zorg. Dat zijn de sectoren die te maken hebben met het welbevinden van mensen. Er is een spanningsveld tussen welzijn en welvaart, hè. Als je alles op welvaart zet, op economische groei, dan krijg je … ja, wat er nu aan de hand is. En dan krijgt welzijn een andere prioriteit. En dan krijg je ook: wie zijn het die nog de zorg in gaan?

Je kunt heel veel vragen van de mensen op de werkvloer, die zijn heel loyaal en die gaan heel ver, tot op het laatst toe met burn-out en alles d’r op en d’r aan. Maar je kunt daar niet op blijven teren. Op den duur moet je zeggen: betere financiering, betere arbeidsvoorwaarden. Maar ja, dat mag dan allemaal niets kosten! We moeten in de zorg de kwaliteit leveren van een Delhaize, maar je krijgt maar de middelen voor een Aldi. Maar dat zal in Nederland niet anders zijn.

We moeten in de zorg de kwaliteit leveren van een Delhaize, maar je krijgt maar de middelen voor een Aldi.

In het Gupta-rapport van 2018 wordt al aangegeven dat we niet te veel moeten verwachten van de extra geldinjectie die nu in de Nederlandse zorg wordt gedaan. Zou het extra geld wel terecht komen bij het personeel? 

Voor mij heeft het ook te maken met de manier waarop de zorg gefinancierd wordt. Die zet heel sterk in op cure, op acute zorg en  ziekenhuiszorg.  De preventie, eerstelijnszorg, palliatieve zorg en ouderenzorg (langdurige zorg – de care) worden – naar mijn aanvoelen – budgettair ondergewaardeerd. Ik zit ook in de raad van bestuur van een ziekenhuis; ik zie wat ik zie, ik zie welke middelen er omgaan. En welke middelen er máár gaan naar de mensen met een handicap, naar de meer zachte welzijnssectoren, naar de ouderenzorg, naar de thuiszorg ook.

Er zit ook nog een leeftijdsaspect aan. Een eerstelijns psycholoog wordt gefinancierd tot 65 jaar. Tót 65 jaar! En wat gebeurt er volgens wetenschappelijke literatuur vanaf je 65^e? Toename van depressie, eenzaamheid, angst, alcoholisme … En dat er dan beweerd wordt: “Tja, we hebben geen middelen daarvoor”! Gupta-rapport ((Gupta Strategists. (2018) Verpleeghuiszorg in Nederland en Vlaanderen: wat kunnen we van elkaar leren?))

Dat heeft – zeker in Nederland – wellicht ook te maken met de neoliberale gedachte dat mensen boven de 65 niet meer productief zijn voor de economie. Ideologie heeft invloed op de kwaliteit van de zorg. Welke ideologie zit er voor jou persoonlijk achter de zorgethische benadering?

Ik herken in zorgethiek veel van het personalisme.((Vanuit personalistisch denkkader wordt gepropageerd de uniciteit van elke persoon voorop te stellen, en dit steeds in relatie tot anderen. Autonomie in verbondenheid en niet het ‘ik’, het individu dat enkel uit is op eigen gewin, zelfontplooiing, zonder rekening te houden met anderen.)) Ik ben daar in grootgebracht en ook van mijn persoonlijke overtuiging vind ik daar heel veel in terug. En ook de christelijke waarden.

Hebben arbeidsmigranten op ideologisch vlak ook invloed op de kwaliteit van de zorg? Zij brengen immers hun eigen culturele waarden mee.

Absoluut, absoluut, dat ben ik helemaal met jou eens. We hebben ooit wel eens een discussie gehad over euthanasie met een persoon in het verpleeghuis. We hebben ook heel veel aan voortschrijdend inzicht moeten doen in onze christelijke voorzieningen daarvoor. Je wilt daar in teamverband over spreken, maar ik heb echt meegemaakt dat mensen van andere origine zeggen: ik wil daar niet over spreken. Je krijgt dan dat waarden gaan botsen.

Wat is voor jou het ideale model van ouderenzorg? Is er een die je kunt noemen waarvan je zegt: dát is helemaal zoals ik het voor me zie?

Ik denk dat dat niet bestaat, omdat het voor iedereen verschillend zal zijn. Wat voor mij van toepassing zal zijn, is de wijze waarop ik geleefd heb of zal verder leven, dus ik denk niet dat daar één antwoord op is. En ik hoop vooral dat daar niet één antwoord op is!

Één ouderenzorg zal in de toekomst niet meer bestaan.

En als je kijkt vanuit je functie als raadgever?

Als je het bekijkt vanuit beleidsmatig perspectief, dan zou ik zeggen: één ouderenzorg zal in de toekomst niet meer bestaan. Omdat ouderenzorg per definitie al aan leeftijd gekoppeld is, en ik geloof niet in leeftijdsafhankelijk zorgbeleid. Dus voor mij mag ouderenzorg als begrip ophouden te bestaan, dat moet langdurige zorg zijn, en vooral geïntegreerde, gepersonaliseerde zorg. Dat is één.

Ten tweede is mijn discours altijd: een woonzorg – of verpleeghuis is voor mij géén Club Med, géén ziekenhuis, géén hotel, maar een zorg-leef-gemeenschap, met het accent op ‘leven’. Dat gaat over thuis zijn, in een gemeenschap in de meest brede zin van het woord.

Dan is het perspectief van de bewoner of cliënt richtinggevend voor wat kan of niet kan.

Betekent dat ook dat de woonzorg kleinschaliger moet?

De kleine, familiale organisaties zijn verdwenen; het model is nu meer: kleinschalig huis in een grootschalige organisatie, met leefgroepjes van 7 à 8 waarin mensen samen een gemeenschap vormen. Maar evengoed moeten we respect hebben voor mensen die hiervoor niet kiezen. Er moet daarom variëteit zijn in bouwprojecten. Vaak wordt gezegd: het moet onzichtbare zorg worden, een ‘huis in een rij’, maar ik zou toch heel graag zien dat de zorg zichtbaar blijft en niet wordt weggemoffeld.

In Nederland worden woonzorgcentra ook wel midden in de wijk gebouwd, als een soort klein dorpje met voorzieningen waar ook de buurt gebruik van kan maken. Wat vind je daar van?

We moeten oppassen dat we daar niet een soort van getto’s van maken, dat vind ik niet oké. Ik vind dat een verpleeghuis niet alleen verpleeghuis is maar ook randfuncties in de wijk moet creëren, zoals thuiszorg. Omgekeerd vind ik het ook heel belangrijk dat de buurt dat huis mee draagt en tot de gemeenschap behoort. Een mooi voorbeeld is een verpleeghuis hier aan de rand van de stad: de bewoners van de straat rijden de bewoners van het verpleeghuis rond op speciale fietsen. Dat initiatief is uit de buurt gekomen. Een ander voorbeeld is een woonzorgcentrum dat de tuin ter beschikking stelt van de buurt en die hebben de tuin helemaal ingericht zodat de kinderen daar ook naartoe kunnen gaan. Het gaat om wederkerigheid.

Een verpleeghuis moet ook randfuncties in de wijk creëren.

Maar dat is dan weer een keuze die ze maken. Minister Vandeurzen van Welzijn, Gezondheid en Gezin, gaf in een interview aan dat het ultieme doel van het zorgbeleid is dat mensen zelf de woonzorgvorm kunnen kiezen die bij ze past.

Als je als beleidsmaker heel systemisch en functioneel denkt, dan ga je grote indicatieorganen inrichten. Dan zeg je als overheid: dáár is plaats, daar kunt u heen. Maar zo werkt het niet, hè. De vrije keuze moeten we kunnen realiseren. En daarvoor moeten wij ook bewaken dat er geen monopolies ontstaan van verpleeghuisgroepen. Je moet wel kunnen blíjven kiezen, hè.

Hoe verhoudt vrije keuze van de woonzorg zich tot de veiligheid van de cliënt?

Dat zijn uiteindelijk ethische dilemma’s. Je gaat daarover in dialoog met de cliënt en minstens met de familie en met het team. Daar ga je opnieuw geen unaniem passend antwoord op vinden. Gaan we fixeren? Of plaatsen we een matje waardoor we op onze telefoon krijgen van: allez, die is nu uit bed gegaan? Je gaat altijd afwegen: wat is voor déze bewoner op dít moment van betekenis? En dat is ook niet iets constants, dat moet steeds bijgesteld worden.

Dus: zet moreel beraad in! Moraal kan als een middel ertoe bijdragen dat dilemma’s worden uitgesproken en opgelost, opnieuw steeds in overleg met alle betrokkenen. Indien mogelijk, in eerste instantie met de bewoner. In de brochure hebben we achteraan een model van moreel beraad toegevoegd ter inspiratie.

Dat vraagt veel van het personeel. Wat betekent dat voor de functie van de zorgwerker?

Het begint op school. De grootste positieve reactie op zorgethiek komt momenteel van de scholen. Die zeggen: “Eindelijk iets! Wij nemen dit ter hand en wij gaan dit in de opleiding Verpleegkunde integreren”.

Van de andere kant haal je nu ook iets heel fundamenteels aan. In de verpleeghuissector moet je tegelijkertijd generalist en specialist zijn. En dat is heel, heel moeilijk. Het heeft niet altijd te maken met kennis, maar met attitude. Vandaar ook het woordje ‘bekommernis’ dat we in de brochure hebben uitgewerkt. Dat is ook de eerste fase van Tronto: je moet vóelen wat er van belang is in de situatie. Als je dat niet aanvoelt, ja, dan ga je je ook niet verantwoordelijk voelen.

Toen ik nog directeur was heb ik verscheidene zorgkundigen naar het zorgethisch lab laten gaan en die kwamen als andere mensen terug. Die moesten we in toom houden! Als je dan op dat moment in een verpleeghuis geen leidinggevende hebt die dat oppakt en die daarmee voortgaat, dan heb je een probleem.

In de verpleeghuissector moet je tegelijkertijd generalist en specialist zijn.

Er is nu een Vlaamse overgangsregering die rechtser is dan de vorige. Wat zal de invloed daarvan zijn op het beleid dat jij hebt opgezet?

Zelfbeschikking wordt onder liberale invloed steeds meer centraal gezet, ten koste van beleid dat inzet op relationele zorg. Pure zelfbeschikking zit niet in mijn DNA; voor mij is het altijd: ‘persoon in relatie tot’. Beleid vanuit de nu ingezette politieke richting zal invloed hebben op de onderlinge solidariteit met ouderen maar ook op cultuur-sensitieve zorg.

Er zijn toch ook ontwikkelingen van partijen die elkaar weten te vinden en die een ander geluid laten horen?

Ik zie wel vrijbuiters die zeggen: zoals we nu bezig zijn, klopt het niet meer. En niet alleen in de zorg, maar in heel de samenleving. Gelukkig maar, daar mag kritisch over nagedacht worden. Maar de dominante denkkaders momenteel …en niet alleen in Vlaanderen, overal, hè, mondiaal. En vooral ook de hardheid van het discours, de totaal respectloze manier waarop men met elkaar omgaat… – dat beangstigt me. En het zou best kunnen dat de cliënten, de bewoners dit ook voelen. Wij zijn zo aan het zwart-wit denken.

Ik vind het heel mooi hoe het politieke aspect in je verhaal doorklinkt.

Bij mijn afscheid als raadgever van het kabinet heb ik tegen de minister gezegd: “We hebben vijf jaar keihard gewerkt, maar dit is voor mij het belangrijkste geweest!” (wijst op de brochure Stapstenen – SR). Omdat het politieke engagement hierin doorklinkt. Mijn advies aan de wetgevers is dan ook: als je een wet maakt, bedenk dan wat dit beleid met de mensen doet die het aangaat, wat betekent het voor hén?

Ik ben besmet met zorgethiek, het is in alles!

Wat kan zorgethiek nog bijdragen aan de manier waarop nieuwe regelgeving wordt ontworpen?

Wet- en regelgeving is niet waardevrij, maar staat juist bol van waarden. In het nieuwe woonzorgbeleid ligt het accent op de zorgrelatie. Ook de contextuele benadering en dat er niet één oplossing is die goed is voor iedereen, komt uit het zorgethisch gedachtengoed.

Zo ook de aandacht voor de zorgwerker en goed werkgeverschap. Ik heb meegewerkt aan het kwaliteitssysteem PREZO van Stichting Perspekt in Utrecht. Hierin heb ik aspecten van zorgethiek geïntegreerd én van maatschappelijk verantwoord ondernemerschap. Enerzijds dus de attitude, anderzijds het voorwaardenscheppend kader, dat gericht moet zijn op inclusiviteit, op cultuursensitiviteit en op duurzaamheid en dergelijke.

Je ziet: ik ben besmet met zorgethiek, het is in alles! Dus wat doet zo’n opleiding met je? Ik geloof dat dat duidelijk is, hè?