Tweede publiekdebat: Weg met de institutie?

Op woensdag 8 april gingen Jos Lamé (directeur Riagg Rijnmond) en Frans Vosman (hoogleraar christelijke ethiek en spiritualiteit) met elkaar in debat over de plaats van instituties in de zorg.

Autonomie

Jos Lamé opende met een schets van fasen in professionele organisaties. Met krijt in de hand verschenen er op het bord drie tekeningen die in beeld brachten hoe professionals in een organisatie kunnen staan. De eerste tekening liet professionals zien die allemaal autonoom zijn, maar zich weinig met elkaar bemoeien. Er heerst een afstandelijke cultuur en iedereen is voorzichtig, want ieder is zeer gehecht aan de eigen zelfstandigheid.

Machine

Het tweede model is dat van de bureaucratische ‘machine’: een hiërarchisch model waarin aan de top één baas zit die verantwoordelijk is. Gevolg van dit model is dat die baas zich steeds meer verantwoordelijk voelt voor alles. Dit leidt tot megalomane proporties. Het is het model dat de overheid hanteert.

Archipel

Het derde model, de poly-paradigmatische organisatie, heeft een archipelstructuur. Het bestaat uit kleinere en grotere groepen professionals die op hun eigen manier samenwerken, met een directeur die de balans tussen autonomie en samenhang in de gaten houdt. Dit is het model waarbij Lamé zich het meest thuisvoelt. In de zorg zien we gebeuren dat model 2 zich opdringt als dominant: daardoor wordt professionele autonomie afgebroken en ontstaan de problemen waar we nu mee kampen in de zorg.

Institutie

Frans Vosman bracht enkele nieuwe onderscheidingen aan in zijn inleiding. Hij sloot zich aan bij de (sociologische) analyse van Lamé, maar wilde de politiek-ethische vraag op tafel leggen of er bij instellingen van gezondheidszorg nog wel sprake is van een institutie? Een institutie kenmerkt zich door gezamenlijke doelen en waarden, bijvoorbeeld gezondheidszorg of rechtspraak.

Maar instellingen en organisaties kunnen zo bezig zijn met zichzelf en met instrumentele waarden als transparantie en accountability, dat ze uit het oog verliezen waarvoor ze opgericht zijn. Een van de oorzaken hiervan is de opeenstapeling van (regel)systemen binnen de zorg. Hierdoor raakt verantwoordelijkheid zoek. Zo kan het voorkomen dat men in de jeugdzorg meer bezig is met het kunnen afleggen van verantwoordelijkheid dan met het helpen van een concreet kind.

Vosman wees naar de politiek als boosdoener. Politiek zou moeten gaan over samen zoeken naar het goede samenleven. In plaats daarvan is men bezig om zo veel mogelijk onzekerheid uit te bannen. Bij het overlijden van Savanna werd niet de vraag gesteld: wat zou nu goede zorg geweest zijn voor dit kind? De reactie bestond uit nog meer toezicht en de poging om uit te bannen dat er ooit weer iets mis zou gaan. Er is een wijdverbreide misvatting: dat uiteindelijk alle leed weg te regelen en organiseren is. Op basis hiervan is politiek verworden tot regelkunde die geen fundamentele vragen naar doelen meer stelt.

Productiewerkers

In het levendige debat dat zich toen ontspon, prikkelde gespreksleider Hans van Driel de beide sprekers om hun perspectieven op elkaar te betrekken. Jos Lamé kreeg de vraag voorgelegd of zijn ‘archipel’, het Riagg in Rotterdam, nog wel als een institutie beschouwd kan worden? Frans Vosman werd gevraagd hoe het nu verder moet met die opeenstapeling van regelsystemen in de zorg. Hoe komen we daar vanaf?

Vanuit de zaal benadrukte Andries Baart dat een van de fundamentele problemen is dat zorgverleners gezien worden als productiewerkers in plaats van kenniswerkers. In de discussie die toen ontstond tekende zich een droevig stemmende analyse af van zorgprofessionals die moeten uitvoeren wat door zorg-leken (politici) bedacht wordt, afgedekt door een foutief idee dat alle zorgkennis te reduceren is tot objectief meetbare eenheden.

Verdieping

Twee uur is te kort om pasklare antwoorden te formuleren. Gelukkig zijn er mogelijkheden om uitvoeriger en dieper op deze problematiek in te gaan. Frans Vosman bracht in herinnering dat dit precies was waar de master Zorgethiek en beleid aan de UvT voor bedoeld was. Jos Lamé riep op voor de conferentie voor beleidsgetraumatiseerden op 27 mei.