Emeritus hoogleraar ethiek Ruud ter Meulen sprak in het najaar van 2017 met Zorgethiek.nu over zijn afscheid als voorzitter van de Europese Associatie van Centra voor Medische Ethiek (EACME) en over zijn recent verschenen boek Solidarity and Justice in Health and Social Care.
Van dit boek over solidariteit als aanvullend perspectief op het rechtendenken in zorgbeleid, geeft Zorgethiek.nu in dit artikel een beschouwing, waarin citaten van Ter Meulen uit het eerdere interview zijn opgenomen.
Waar gaat het boek over?
De verdeling van zorg en sociale voorzieningen in moderne samenlevingen wordt vooral benaderd vanuit het aspect van rechten en rechtvaardigheid: wie heeft recht op welke voorzieningen? Ruud ter Meulen pleit ervoor dit perspectief aan te vullen met solidariteit.
Waarom is het boek interessant voor zorgethici?
Ontwikkelingspsychologe Carol Gilligan maakte in 1982 al onderscheid tussen justice en care. Uit onderzoek naar de morele ontwikkeling van kinderen en adolescenten bleek volgens Lawrence Kohlberg((Lawrence Kohlberg: psycholoog, 1927-1987)) dat moraliteit bij meisjes zich later ontwikkelde dan bij jongens. Gilligan ontdekte dat er geen sprake was van een verschil in ontwikkelingstempo, maar van verschillend ethisch perspectief: proefpersoon Amy benaderde de opdracht vanuit relationaliteit en zorg (care), proefpersoon Jake vanuit rechten en rechtvaardigheid (justice).((Gilligan, C. (1982). In a Different Voice. Boston: Harvard University Press)) Gilligan werkte deze twee verschillende morele stemmen uit in een relationele benadering en werd daarmee een van de pioniers van zorgethiek.
Ter Meulen weet in het begrip solidariteit zowel justice als care te vangen. Hij maakt Gilligan’s theorie herkenbaar en toepasbaar in de beleidspraktijk van een actueel maatschappelijk fenomeen: de toegang tot zorg en sociale voorzieningen.
Opzet van het boek
De centrale vraag luidt: “Hebben we het concept solidariteit – in het bijzonder in gezondheidszorg en welzijn – nog wel nodig in de individualistische samenleving waarin de nadruk ligt op autonomie en vrije keuze?”
Ter Meulen beantwoordt deze vraag aan de hand van vijf uitspraken van sociologische en politieke theoretici, die verschillende invalshoeken van het begrip solidariteit weerspiegelen:
- “Individuen in moderne samenlevingen moeten solidair met elkaar zijn met betrekking tot elkaars behoeften en welzijn, omdat ze van elkaar afhankelijk zijn”;
- “Solidariteit is een overbodig concept om normatieve verplichtingen van moderne samenlevingen te analyseren met betrekking tot toegang tot en kwaliteit van zorg”;
- “De overheid heeft geen taak in het ontwikkelen en ondersteunen van solidariteit in de samenleving”;
- “Solidariteit leidt onvermijdelijk tot een groepsmentaliteit waarin geen ruimte is voor individuele verschillen”;
- “Solidariteit is een typisch Europese waarde, die moeilijk in te voeren is in andere samenlevingen en culturen”.
Hoe Ter Meulen tegenover deze uitspraken staat, wordt duidelijk naarmate de hoofdstukken zich ontvouwen. Hij leidt de lezer langs theoretische bespiegelingen en concrete praktijkvoorbeelden waardoor het inzicht groeit in het concept solidariteit. In het laatste hoofdstuk komen de vijf uitspraken en de leeservaring samen in een aantal stevige conclusies en aanbevelingen.
Samenvatting van het boek
Groeiende belangstelling voor solidariteit
Dat de belangstelling voor solidariteit de laatste jaren toeneemt, wijt Ter Meulen aan het gewicht dat in moderne samenlevingen wordt toegekend aan autonomie en vrije keuze. De liberale interpretatie van autonomie (namelijk: als individuele onafhankelijkheid) versterkt het individualisme; in reactie daarop ontstaat er in de samenleving behoefte aan een meer relationele benadering.
Ook binnen het werkveld van de medische ethiek komt het accent op autonomie tot uitdrukking, namelijk in de vier basisprincipes: weldoen, niet schaden, respect voor autonomie en rechtvaardigheid. Dat inmiddels de zevende editie is uitgegeven van het baanbrekende werk van Beauchamp en Childress over deze principes((Beauchamp, T.L., Childress, J.F. (2012) Principles of Biomedical Ethics. 7e rev.ed., New York: Oxford University Press)), geeft aan hoe wijd verbreid deze medisch-ethische benadering is.
Solidariteit als sociologisch concept
Op zoek naar het ontstaan van solidariteit als sociologisch concept, duikt Ter Meulen in de historie, onder meer met verwijzing naar de Franse negentiende-eeuwse wetenschappers Alexis de Tocqueville((Alexis de Tocqueville: politiek filosoof en socioloog, 1805-1859)), Emile Dürkheim((Emile Dürkheim: socioloog, 1858-1917)), Auguste Comte((Auguste Comte: wiskundige en filosoof, 1798-1857)) en Charles Gide((Charles Gide: econoom, 1847-1932)).
Solidariteit als sociologisch concept heeft een descriptief karakter: het geeft de mate aan van bereidheid van het individu om het collectief belang te dienen. Ter Meulen zei hierover tegen Zorgethiek.nu: “Solidariteit als moreel begrip kun je niet direct afleiden uit de sociale samenhang; vanuit een filosofisch mensbeeld en vooral vanuit het relationele denken kun je wél iets over solidariteit naar voren brengen.”
Solidariteit en rechtvaardigheid
[pullquote]”Rechten zeggen heel weinig over zorgrelaties”[/pullquote]Solidariteit is ook een belangrijk element in de sociaal-politieke theorie((Honneth, A. The Struggle for Recognition. (1996). Cambridge: Polity Press)) van Axel Honneth((Axel Honneth: filosoof, 1949)), die Ter Meulen gebruikt bij zijn uitwerking van solidariteit als moreel begrip. Honneth’s normatieve theorie maakt onderscheid tussen drie vormen van erkenning: liefde, respect en solidariteit. Solidariteit is daarmee een van de modaliteiten van verantwoordelijkheid nemen en deelnemen in het bestaan van de ander.
“En dát vind ik een heel belangrijk punt als aanvulling op het rechtendenken,” aldus Ter Meulen, “Dat is ook míjn idee van solidariteit: het concept probeert commitment voor het welzijn van de ander te vatten door het belang van erkenning van identiteit en promotie van waardigheid te benadrukken binnen de context van persoonlijke relaties. Een filosoof die ik er ook bijgehaald heb, is Avishai Margalit((Avishai Margalit: filosoof, 1939)); hij bekritiseert het rechtendenken bij John Rawls((John Rawls: politiek filosoof, 1921-2002)) door te stellen: ‘Mensen kunnen weliswaar rechten hebben maar desondanks vernederd worden’. Rechten zeggen heel weinig over zorgrelaties.”
Solidariteit als corrigerende kracht voor rechtvaardigheid
Ter Meulen onderscheidt twee typen solidariteit: de algemene attitude die de gemeenschappelijke basis vormt voor collectieve zorg- en welzijnsvoorzieningen en de solidariteit in praktijken.
Het eerste type solidariteit steunt op gedeeld lidmaatschap van een gemeenschap. Als het voortbestaan van die gemeenschap bedreigd wordt door een rechtvaardige, maar niet humane verdeling van zorg en welzijn, kan solidariteit fungeren als een corrigerende kracht. Het betreft dan solidariteit met het oogmerk op bescherming van de gemeenschap.
Het andere type solidariteit betreft erkenning van de ander als medemens; dit type overstijgt de grenzen van naties, ras, geslacht, en andere potentieel separerende kenmerken. Het is solidariteit als waarde en niet -zoals het eerste type – als middel.
Solidariteit als waarde kan alleen bestaan in een samenleving als het ondersteund wordt door solidariteit als middel (in overheidsbeleid). Ook in zorgbeleid dient solidariteit als middel dus opgenomen te zijn, om solidariteit in de praktijk mogelijk te maken.
Solidariteit en individuele verantwoordelijkheid
Door het expliciet stellen van individuele verantwoordelijkheid als een moreel beleidsdoel((SR: onder meer in de Troonrede 2013)) in het Nederlandse zorgstelsel, wordt door de overheid getracht de individuele autonomie te bevorderen. Hiermee wordt echter voorbijgegaan aan de kwetsbaren die niet in staat zijn zelf de regie in handen te nemen; er is aantoonbaar sprake van verschil in toegang tot zorg- en welzijnsvoorzieningen.
Om een rechtvaardige verdeling te bereiken conform het rechtendenken van Rawls((Rawls, J. (1971; rev. ed. 1999). A Theory of Justice, Cambridge Mass.: Harvard University Press )) zou dit verschil moeten worden rechtgetrokken ten gunste van degenen die minder toegang hebben (solidariteit als middel). Vanuit solidariteit als waarde is iedereen moreel verantwoordelijk om bij te dragen aan gelijke toegang tot zorg en welzijn voor iedereen.
Ter Meulen stelt dat solidariteit in het zorgbeleid vormgegeven kan worden als een collectief gefinancierd zorgpakket voor iedereen. Het gewicht dat de overheid legt op het bevorderen van de individuele autonomie mag niet ten koste gaan van solidariteit met de kwetsbaren.
Solidariteit en informele zorg
Ruud ter Meulen
Informele zorg (door vrijwilligers en mantelzorgers) is een bijzondere vorm van solidariteit. Waar solidariteit op macro- en mesoniveau gaat om relaties tussen instituties en groepen of tussen groepen onderling, gaat het op het niveau van vrijwilligers- en mantelzorg om persoonlijke relaties.
De Nederlandse overheid zet de afgelopen jaren in op het substitutiemodel (waarbij professionele zorg wordt wegbezuinigd zodat vrijwilligers en naasten zich genoodzaakt zien in te springen). Gebleken is echter dat hoe meer de professionele zorg wordt teruggetrokken, hoe minder vrijwilligers en mantelzorgers zich inzetten.((Ter Meulen, p.164))
En: hoe meer professionele hulp, hoe groter de solidariteit binnen het netwerk rond de zorgbehoevende. Ter Meulen stelt daarom dat informele zorg niet gezien moet worden als vervanging voor professionele zorg, maar als een essentiële aanvulling daarop.
Nogmaals de vijf uitspraken
In het laatste hoofdstuk vat Ter Meulen zijn eerdere reflecties samen in een reactie op de vijf uitspraken die hij citeerde in de inleiding. Zijn belangrijkste constateringen, waarmee hij tevens de hoofdstukken 2 t/m 5 kernachtig samenvat, zijn:
- Individuen zijn onderling niet alleen sociaal afhankelijk, maar ook moreel verantwoordelijk;
- In tegenstelling tot het rechtendenken is een benadering vanuit solidariteit gebaseerd op relationele betrokkenheid;
- De overheid is verantwoordelijk voor het bevorderen van solidariteit als middel, wat niet hetzelfde is als solidariteit als waarde. Beide typen solidariteit vullen elkaar aan;
- Door te participeren in de ontwikkeling van de zorg- en welzijnsvoorzieningen kunnen burgers waarborgen dat rekening gehouden wordt met individuele verschillen en behoeften;
- Het gebruik van het woord ‘solidariteit’ is geen garantie voor een zorgstelsel dat voor iedereen toegankelijk is, en omgekeerd zijn er landen met toegankelijke zorgstelsels die het woord ‘solidariteit’ daar niet aan verbinden.
Aanbevelingen
Ter Meulen pleit bij het ontwikkelen van een zorgstelsel onder meer voor:
- humanitarian solidarity, dat hij definieert als: de verantwoordelijkheid om diegenen te beschermen van wie het bestaan wordt bedreigd door omstandigheden waarop zij geen invloed kunnen uitoefenen;
- reflective solidarity, waarbij bij elk te nemen besluit in het zorgproces gereflecteerd wordt op het effect daarvan op de identiteit van de betrokkenen;
- participatory communitarianism: een politiek stelsel waarbij burgers deelnemen aan de ontwikkeling van overheidsvoorzieningen. Hij ziet dit als een stap in de goede richting om te komen tot een zorgstelsel dat collectief gedragen wordt én oog heeft voor individuele verschillen in behoeften.
Slotconclusie: de noodzaak van solidariteit
Ter Meulen vat zijn visie op solidariteit en zijn antwoord op de centrale vraag van het boek samen in de laatste alinea van het boek:
“Solidarity does not replace justice, but acts as a corrective force for justice, particularly when these institutions are failing in respect with common standards of decency and humanity. It is not aiming at formulating general levels of care services as a measure of justice, but it seeks to prevent that care for dependent individuals, which becomes humiliating and indecent. It expresses a commitment to sustain the life of fellow human beings, particularly when their conditions are becoming difficult to bear. Solidarity, particularly humanitarian solidarity, helps to create an ethical society in which individuals are not humiliated and are connected with society on the basis of ‘shared humanity’ (Margalit). This is why we need solidarity“. (p. 186).
Persoonlijke leeservaring
Dit boek heeft mij aangenaam verrast door zijn toegankelijkheid, theoretische diepgang en praktische toepasbaarheid. Een schat aan informatie wordt op gestructureerde wijze aan de lezer voorgelegd, waarbij de grote lijn steeds in beeld blijft.
In de visie van Ter Meulen zijn zorgethische elementen te herkennen zoals relationaliteit, praktijken, kwetsbaarheid en macht, maar er is ook aandacht voor de bijdrage van Rawls. Diens rechtendenken hoeft niet als tegengesteld aan de zorgethische visie te worden gezien maar kan deze op punten ook verrijken.
Bovendien kan Rawls’ ‘helicopterview’ op de samenleving het belang van zorgethiek, met haar benadering vanuit praktijken, juist benadrukken.
Met dit boek is door Ter Meulen de verbinding tussen justice en care én de toegevoegde waarde van solidariteit voor een rechtvaardige en humane verdeling van zorg- en welzijnsvoorzieningen op pakkende wijze voor het voetlicht gebracht.
1 reactie
Geert
Dankjewel Sanne, lijkt een belangwekkend boek te zijn.
Waarom zijn al die goede boeken dikwijls toch zo duur?