Promotieonderzoek Mariël Kanne: Co-creatie van goede zorg

Uitgebreide beschrijving van het promotieonderzoek

In drie verschillende theorieën, afkomstig uit uiteenlopende wetenschappelijke discipline, vond ik aanknopingspunten voor het ontwikkelen van het concept ‘co-creatie van goede zorg’. Dit concept fungeerde als zoeklicht bij de literatuurstudie en de analyse van data in de empirische deelonderzoeken.

Tronto

Tronto’s Ethic of Care vormde het startpunt voor het theoretisch kader, de bestaansethiek van Ricoeur bood stevige onderbouwing en waardevolle nieuwe inzichten, en in het denken over normatieve professionalisering vond ik een context waarbinnen theorie en praktijk elkaar steeds wederzijds konden bevruchten.

De zorgethische basis rust op drie publicaties van de feministische politicologe Joan Tronto: de klassieker Moral Boundaries. A Political Argument for an Ethic of Care (1993) en het twintig jaar later verschenen boek Caring Democracy (2013) en het artikel Creating Caring Institutions (2010).

De visie op zorg die Tronto neerzet – zorg is een activiteit die onlosmakelijk verbonden is met het leven en samenleven van mensen – maakt duidelijk dat naast de existentiële ook de politieke dimensie van wezenlijk belang is. Bovendien reikt ze criteria aan waarmee een omschrijving van goede zorg kan worden gegeven die bruikbaar is in de context van zorgorganisaties en organisaties op het gebied van het sociaal werk. Afstemming tussen alle betrokkenen is daarin een cruciaal element (want een standaardmodel doet geen recht aan het gegeven dat alle mensen verschillend zijn en dus verschillende zorgbehoeften hebben én verschillende mogelijkheden om zorg te verlenen).

Goede zorg impliceert ook dat alle betrokkenen verantwoordelijkheid nemen voor hun aandeel in het zorgproces. Verder is in verband met goede zorg volgens Tronto deskundigheid onmisbaar evenals rechtvaardigheid en solidariteit.

Ricoeur

De Franse filosoof Paul Ricoeur beschrijft in zijn boek Soi-même comme un autre / Oneself as another (1990) hoe de identiteit van mensen zich ontwikkelt, en daarbij staat ‘het zelf’ centraal. Hij beschouwt dit niet vanuit een individualistisch standpunt: het zelf is per definitie relationeel en dialogisch, want het zelf ontwikkelt zich nooit zonder de ander. Ricoeur stelt dat mensen niet voor anderen zorgen omdat zij dat (van iemand, of op grond van een sociale taak- en rolverdeling binnen een institutie) moeten maar omdat zij dat zelf willen. Zorg voor een ander leidt namelijk tot zelfwaardering en zelfrespect en draagt zo bij aan de ontwikkeling van de identiteit van het zelf.

Omdat iedereen als zelf ook een ander is, en daardoor tegelijkertijd een ieder, zijn zorg en rechtvaardigheid onmisbaar zijn voor een goed leven van het zelf. Ook hij onderstreept zo de verwevenheid van de existentiële en de politieke dimensie van zorg. Ricoeur noemt ook verantwoordelijkheid als een belangrijk element in verband met zorg en identiteit. Hij beschouwt dit echter niet vanuit een normatieve invalshoek (zoals Tronto, die stelt dat mensen verantwoordelijkheid moeten nemen voor de zorg voor elkaar en de zorg voor de samenleving) maar hij verbindt verantwoordelijkheid met de ethische gerichtheid van mensen zelf.

Verantwoordelijkheid is voor hem: het antwoord dat het zelf geeft wanneer de ander een appèl op hem of haar doet. Niet de verplichting (opgelegd door een ander of door een institutie) bepaalt uiteindelijk het handelen van het zelf: iemand kiest zelf positie.

Dit is echter vaak niet makkelijk. Want de moraal leidt in concrete situaties regelmatig tot conflicten. Rechtvaardigheid is belangrijk, maar wat is een rechtvaardige verdeling van goederen en taken? Wie krijgt wat, en waarom? Moet je altijd de waarheid vertellen aan iemand die stervende is? Kan iemand een belofte breken?

Normen zijn bedoeld om te voorkomen dat mensen elkaar kwaad doen, maar geven niet altijd het antwoord op de vraag wat het goede is om te doen in een concrete situatie. Praktische wijsheid, dat wil zeggen een weloverwogen oordeel dat de basis vormt om te kunnen handelen (c.q. verantwoordelijkheid te kunnen nemen) in een concrete situatie, ontstaat wanneer iemand door een conflict van normen heen is gegaan, door zorgvuldige beraadslaging waarbij wordt gereflecteerd op basis van kennis en ervaringen en waarbij ook advies kan worden gevraagd aan wijze mensen.

Normatieve professionalisering

In het denken over normatieve professionalisering, dat in de afgelopen twintig jaar ontwikkeld is in een kring van Nederlandse humanistici, theologen en filosofen, wordt de vraag naar goed werk en goede samenwerking gesteld vanuit het perspectief van goed leven en goed samenleven. In dit denken spelen, naast waarden zoals verantwoordelijkheid, deskundigheid en betrokkenheid, ook noties zoals vakmanschap, reflectie en co-creatie een belangrijke rol. Vakmanschap impliceert volgens de socioloog Sennett, dat iemand de technieken van een beroep beheerst en er voortdurend naar streeft de ‘standards of excellence’ binnen de beroepsgroep te bereiken. Maar er hoort ook bij dat iemand het materiaal waarmee hij werkt kent (NB in de zorg bestaat dat ‘materiaal’ ook uit mensen!), en dat hij reflecteert op de weerbarstigheid van dat materiaal én op de betekenis van datgene wat hij ermee maakt binnen de context waarin het wordt gemaakt. Volgens de filosoof Schön is reflectie (on action én in action) kenmerkend en onmisbaar voor de ontwikkeling van professionaliteit. Het is een voorwaarde om in complexe werkomgevingen te kunnen omgaan met de ‘moerassigheid’ van de problemen die zich voordoen in een steeds veranderende context.

Transities

Wierdsma, emeritus hoogleraar organisatiekunde aan Business University Nyenrode, onderzocht hoe men in bedrijven en ondernemingen de continu veranderende werkelijkheid beter het hoofd zou kunnen bieden. Hij heeft het hierbij helemaal niet over ethiek, maar wel over wat transacties waardevol maakt. Bij een transactie (een product of een dienst, zoals zorg; iets wat wordt gerealiseerd door partijen die samen iets willen) is de waardering van de ontvangende partner van essentieel belang.

Maar transacties zijn altijd momentopnamen, en daarom is steeds opnieuw bijstelling van handelen nodig. Dus moet er in bedrijven en organisaties ruimte zijn voor co-creatie van verandering: een ‘plek der moeite’ waar mensen zich bewust kunnen worden van de betekenis die een transactie voor henzelf en voor andere betrokkenen heeft en waar zij kunnen reflecteren op en onderhandelen over wat het goede is om te doen in een concrete situatie.

Modus 3-kennis

De kennis die zo ontstaat, zou kunnen worden genoemd. Dat is kennis waarin naast reeds bekende wetenschappelijke en praktische inzichten ook existentieel en moreel geladen waarden worden verdisconteerd, en waarin rekening wordt gehouden met de machtswerking van waarden en kennis.

Kunneman verbindt modus drie kennis met het begrippenpaar horizontale moraliteit en horizontale epistemologie: het is kennis waarbij hiërarchische verhoudingen geen rol zouden mogen spelen (waarin verhalen van ervaringsdeskundigen dus dezelfde waarde kunnen hebben als wetenschappelijke publicaties) en waarin bewust wordt gezocht naar diepgang (die bijvoorbeeld ontstaat door het stellen van trage vragen en door diepte-ervaringen, zoals lichamelijke en psychische kwetsbaarheid, conflictualiteit in relaties en maatschappelijke onrechtvaardigheid, niet uit de weg te gaan). Deze kennis is onmisbaar bij het realiseren van ‘co-creatie van goede zorg’.

Praktijkonderzoek

Het tweede deel van mijn onderzoek bestond uit drie empirische deelonderzoeken.

Allereerst heb ik 18 mensen geïnterviewd die in verschillende rollen betrokken zijn bij het zorgproces. Uit een uitgebreide beschouwing van de opvattingen over goede zorg en goed werk (van cliënten, professionals, managers en beleidsmedewerkers uit de praktijk van de zorg en het sociaal werk) blijkt dat deze veel elementen bevatten die aansluiten bij de theoretische noties van het concept co-creatie van goede zorg.

Vervolgens ben ik gaan kijken of, en zo ja, hoe, moreel beraad bijdraagt aan co-creatie van goede zorg. Dit heb ik gedaan door 87 geanonimiseerde verslagen te analyseren van moreel beraad, dat gehouden is in teams uit tien verschillende organisaties op het gebied van de jeugdzorg, de zorg aan mensen met een verstandelijke beperking, de GGZ en het maatschappelijk werk.
Deze verslagen zijn verzameld tussen 2010 en 2014 in het kader van het Moresprudentieproject. In dit project van het lectoraat Innovatieve Maatschappelijke Dienstverlening (Hogeschool Utrecht) werkten 4 onderzoekers samen met professionals in het veld. Ik zocht in de verslagen naar verschillende soorten oplossingen die werden genoemd als mogelijkheid om weg te komen uit de morele dilemma’s waarmee men tijdens het werk wordt geconfronteerd; ik keek naar wat men benoemde als opbrengst van het moreel beraad; en ik las de evaluaties. De inhoud van deze verslagen en de uitkomsten van de analyse heb ik vergeleken met de resultaten van onderzoeken die door anderen in Nederlandse en buitenlandse zorgorganisaties zijn gedaan.

Daarnaast heb ik, samen met twee collega-docenten bij de Masteropleiding Advanced Nursing Practice, focusinterviews gehouden met verpleegkundig specialisten in opleiding en met hun praktijkbeoordelaars, over de praktijkopdracht moreel beraad die zij in het kader van hun studie in hun eigen team moesten doen.

De bevindingen uit dit deelonderzoek zijn vergeleken met de resultaten van het deelonderzoek waarin ik de verslagen van moreel beraad heb geanalyseerd.

Referenties

• Ewijk, H. van & Kunneman, H. (red.) (2013). Praktijken van normatieve professionalisering. Amsterdam: SWP.
• Kanne, M., & Grootoonk, E. (red.) (2014). Moresprudentie in de praktijk. Delft: Eburon .
• Kunneman, H. (2005). Voorbij het dikke-ik. Bouwstenen voor een kritisch humanisme. Amsterdam: SWP.
• Kunneman, H. (2007). Sociaal werk als laboratorium voor normatieve professionalisering. Ethische Perspectieven 17 (2), 92-107.
• Kunneman, H. (2012). Het belang van moreel kapitaal in zorg en welzijn. Rijswijk: Leeuwendaal.
• Kunneman, H. (2013b). Kleine waarden en grote waarden – Normatieve professionalisering als politiek perspectief. Amsterdam: SWP.
• Ricœur, P. (1990). Soi-même comme un autre. Parijs: Éditions du Seuil.
• Ricoeur, P. (1992). Oneself as another. Chicago: The University of Chicago Press.
• Tronto, J. (1993). Moral Boundaries. A Political Argument for an Ethic of Care. New York: Routledge.
• Tronto, J. (2010). Creating Caring Institutions: Politics, Plurality, and Purpose. Ethics and Social Welfare, 4:2, 158-171.
• Tronto, J. (2013). Caring Democracy. Markets, Equality, and Justice. New York: New York University Press.
• Tronto, J. (2014). Moral Boundaries after twenty years: From limits to possibilities. In G. Olthuis, H. Kohlen & J. Heier, Moral Boundaries Redrawn. The Significance of Joan Tronto’s Argument for Political Theory, Professional Ethics, and Care as Practice (pp. 9-26). Leuven: Peeters.