Leeservaring: Gekkenwerk

25.04.14

13 – 18 minuten

0 likes

door Mieke Grypdonck

Wie heeft het niet al eens gedacht: dit is gekkenwerk? Zorgverleners zullen het zelden luidop zeggen. Vanlaere en Burggraeve doen het wel. Ze geven het zelfs als titel mee aan een boek over ethiek van de zorg voor ouderen en zieke mensen. De ondertitel geeft al evenzeer te denken: over kleine ondeugden voor zorgdragers.

De ondertitel wordt nog merkwaardiger als men doorheeft dat Vanlaere en Burggraeve deze kleine ondeugden verdedigen. In hun Ethiek van Lambik. Zorgdragers, is hun uitgangspunt, lijken dikwijls minder op de hooggestemde, (bijna) volmaakte engelen die veel verhandelingen over goede zorg lijken te bevolken, dan op Lambik: stuntelend, met zichzelf bezig, maar tegelijkertijd ook goedmoedig en genereus.

Paradox in de zorg

In Gekkenwerk proberen Vanlaere en Burggraeve een realistisch antwoord te formuleren op de uitdagingen die de zorg vandaag aan zijn uitvoerders stelt. In hun bekommernis om de zorgdragers willen ze de balans meer (of weer?) in evenwicht te brengen. Daarmee doen ze recht aan de beide participanten in de relatie die wezenlijk is voor zorg en waaraan de zorgethiek zoveel belang hecht.

Ze nemen de wederkerigheid van de zorgethiek echt serieus, niet alleen in woorden, zou men kunnen zeggen, maar ook in daden. Zorgontvangers en zorgdragers delen de kwetsbaarheid, en Vanlaere en Burggraeve laten zien dat dat geen loze woorden zijn. Ze gaan in tegen veel van het gebruikelijke discours dat zorgverleners vooral aangeeft wat ze allemaal zouden moeten, en maar zelden waarover ze zich geen zorgen hoeven te maken.

Aandacht voor de zorgdragers, ervoor zorgen dat ze van zichzelf redelijke verwachtingen hebben en dat ze vanuit die redelijke verwachtingen door zichzelf en door anderen beoordeeld worden is nodig. Niet alleen voor de zorgdragers zelf, maar ook voor de zorgontvangers. Met een paradox die bij de stijl van het boek past kan je zeggen: door te aanvaarden dat de zorg niet beter kan, krijg je betere zorg.

Kleine ondeugden

Zeker vandaag speelt de zorg zich niet in een ideaal kader af. De middelen zijn schaars, te schaars om goede zorg, zorg waardoor de zorgontvanger echt tot zijn recht komt, te verlenen. Wie toch het hoge ideaal blijft koesteren, wie zichzelf voorhoudt dat het wel moet of moet kunnen, graaft een graf voor zichzelf. Zij of hij riskeert binnen de kortste keren opgebrand te geraken. Iedere avond naar huis gaan met het idee dat je weer eens heel erg tekortgeschoten bent, houdt niemand vol.

Er moet dus ruimte gemaakt worden om er anders over te denken. Er moet ruimte gemaakt worden voor de negatieve gevoelens die bij het werken in de zorg opkomen. Zo niet lopen we het risico dat er helemaal niet meer gedacht wordt, dat er niets meer gevoeld wordt dan cynisme. Er moet dus plaats zijn, stellen Vanlaere en Burggraeve voor “kleine ondeugden” in de zorg. Klein worden de ondeugden genoemd naar analogie met de “kleine goedheid” die Levinas een belangrijke plaats toekent in zijn ethiek.

De kleine goedheid leidt niet tot grote daden, ze neemt het lijden van de lijdende niet weg, ze is er geen effectief antwoord op, ze brengt ten hoogste een tijdelijke verlichting. Maar kleine goedheid brengt wel iets waardevols teweeg, iets – en dat toont ook ons onderzoek – dat door de ontvanger zeer gewaardeerd wordt, ook al weet en ervaart hij dat daarmee aan het grote leed niet verholpen is. Kleine ondeugden zijn dus ondeugden die consequenties hebben met beperkte reikwijdte.

Ruimte laten of maken voor die kleine ondeugden moet er ondermeer toe bijdragen dat de grote ondeugden, met grote consequenties, het leven van de zorgontvangers niet moeilijker maken dan het al is of, om het met Annelies van Heijst te zeggen, dat er geen onnodig lijden aan het lijden van de patiënt of bewoner wordt toegevoegd. De kleine ondeugden niet onder de mat vegen, maar ze onder ogen zien en de gepaste ruime geven kan een belangrijke bijdrage leveren aan betere zorg. [pullquote]De boodschap van Gekkenwerk is een bevrijdende boodschap.[/pullquote]

Vanlaere en Burggraeve behandelen in Gekkenwerk zes van deze “kleine ondeugden”. Ze doen het met verwijzing naar en in dialoog met de stevige bronnen uit de (zorg)ethiek, waaronder Levinas, voor wie met het oeuvre van Bruggraeve vertrouwd is zeker niet onverwacht, een prominente plaats inneemt. Veel zorgethici zullen in Gekkenwerk een facet van Levinas’ werk ontdekken dat ze niet kenden. Levinas wordt immers niet vaak met mildheid en begrip voor het middelmatige geassocieerd.

Middelmatigheid

Een centrale plaats bij de ondeugden neemt de middelmatigheid in. Dat de andere kleine ondeugden opduiken kan immers vaak gezien worden als een vorm van middelmatigheid. Middelmatigheid betekent dat je de weg maar voor de helft aflegt, dat je niet altijd doet wat de situatie vraagt, dat je het niet helemaal maar slechts half goed doet, dat je geen goede maar slechts voldoende goede zorg geeft. De middelmatigheid accepteren maakt ruimte, en die ruimte kan een reële bijdrage leveren aan betere zorg, beter dan zonder de acceptatie het geval zal zijn.

De vormen van middelmatigheid die Vanlaere en Burggraeve aan de orde stellen kan men in vier categorieën indelen. Vooreerst zijn er de situaties waarin het probleem, het lijden van de zorgvrager niet verholpen kan worden. Menselijke mogelijkheden schieten tekort. Wie van zichzelf denkt dat hij alles moet oplossen stelt zichzelf voor een onmogelijke opgave. Zorgdragers winnen er dus veel bij als ze dat onder ogen nemen.

Accepteren dat in een aantal situaties de mogelijkheden beperkt zijn om aan de problematiek of het lijden veel te veranderen, maakt ruimte voor kleine dingen, de reeds genoemde kleine goedheid. En ook voor de beoefening van de presentie zoals door Baart bedoeld: aanwezig zijn, het verdriet delen, het onoplosbare mee betreuren en beloven er te zijn, wat er ook gebeurt. Wie de grenzen beter kan aanvaarden, zal ook iets gemakkelijker de moeilijke dialoog met patiënten of bewoners kunnen aangaan over het feit dat hun leven ten einde loopt. Ze hoeven minder troost te zoeken in activiteiten die er niet meer toe doen.

De tweede vorm van middelmatigheid heeft te maken met de beperktheid van de situatie, het gebrek aan middelen. Dat gebrek aan middelen kan het gevolg zijn van het gevoerde beleid of met externe regelgeving te maken hebben. Verpleegkundigen en verzorgenden hebben veel last van deze beperkingen. Ze weten wat er nodig is en kunnen het niet doen. In verhalen , interviews en getuigenissen komt deze vorm van druk, van moral distress vaak naar voor.

Omdat de oplossing of de aanpak van het probleem, voor zover het de ware oorzaak is van de zorgbeperking, buiten de invloedsfeer van de meeste verpleegkundigen en verzorgenden ligt, is het dus zaak, zeggen Vanlaere en Burggraeve, er zich niet schuldig over te voelen. Zover reiken mijn mogelijkheden, niet verder. Wie dat gedaan heeft, kan tevreden zijn over zichzelf, hoeft niet met een schuldgevoel naar huis te gaan omdat de aan hem of haar toevertrouwde bewoners tekort gekomen zijn. De acceptatie van die middelmatigheid maakt ruimte voor of legt de nadruk op het grote belang zeer bewust te kiezen en voorrang geven aan wat voor de bewoner echt bijdraagt, eerder dan aan routines en de logica van de zorgdragers.

Middelmatigheid heeft ook te maken met eigen beperkingen: Er is veel wat ik niet kan, wat anderen beter zouden kunnen dan ik. Zorgdragers hoeven van zichzelf niet te verwachten dat ze volmaakt zijn, maar ook niet dat ze de beste van de klas zijn. De acceptatie van die middelmatigheid leidt tot ruimte om beter te worden – maar ook dat met mate en in een haalbaar tempo – en om kritisch te zijn bij het aanvaarden van opdrachten. Tekorten die men kent en accepteert, kunnen ook onder ogen gezien worden. Men hoeft ze niet te verbergen, men kan er rekening mee houden, men kan ze in de openbaarheid brengen en soms zelfs onderwerp van gesprek maken met patiënten of bewoners. Ook van dat laatste geven Vanlaere en Burggraeve voorbeelden.

Tenslotte is er nog een vorm van persoonlijk falen: ik kan het wel, maar ik heb het niet gedaan. Deze keer is het mij ontschoten, ik heb niet echt mijn best gedaan; deze keer niet. Ook daarvoor vragen Vanlaere en Burggraeve ruimte, en geheel terecht, want zo is het nu eenmaal. Fouten, tekorten, onoplettendheden, irritaties zijn wel in belangrijke mate te vermijden, maar niet uit te sluiten.

Van de ondeugd een deugd maken

Naast middelmatigheid behandelen Vanlaere en Burggraeve antipathie, luiheid, hypocrisie, woede en ongehoorzaamheid. Van elk van deze kleine ondeugden laten ze zien hoe ze onvermijdelijk zijn, en daarom (een) plaats hebben in de zorg; hoe ze tot grote ondeugden kunnen worden (en hoe dat dus vermeden moet worden) en hoe ze soms als deugd moeten beschouwd worden.

In dat laatste geval zorgen de “ondeugden” er dan voor dat de deugd in het midden gehouden wordt en niet in haar tegengestelde omslaat. Teveel gehoorzaamheid wordt in evenwicht gebracht met ongehoorzaamheid, teveel oprechtheid met hypocrisie bijvoorbeeld. Deze “ondeugden” beoefenen maakt de zorg beter. Vanlaere en Burggraeve geven er vele voorbeelden van. Opvallend was dat bij de voorstelling van het boek de zorgverleners het vooral over deze vorm van “ondeugd” hadden. Kennelijk is het toch nog gemakkelijker over de eigen deugd dan over de eigen ondeugd te getuigen.

De boodschap van Gekkenwerk, heb ik kunnen vaststellen, is een bevrijdende boodschap. Gekkenwerk geeft wellicht legitimiteit aan de steeds vaker voorkomende vaststelling dat men het goede niet heeft kunnen doen. Zijn best doen reikt niet meer ver, minder ver dan men voortdurend voorgehouden wordt of zichzelf voorhoudt dat het zou moeten. Omdat we nu veel meer dan vroeger aandacht hebben voor het zgn. patiëntenperspectief, is ook veel helderder wat er ongedaan blijft. De verwachtingen liggen ook hoger, en het verpleegkundig ethos zet aan om op te nemen wat blijft liggen, ook als anderen dat laten liggen. Vreemd is dat niet, omdat de verpleegkundigen vaak de dichtste getuigen zijn van de consequenties die slechts voldoende of onvoldoende goede zorg voor de zorgontvangers heeft.

Middelmatigheid is een noodzakelijk complement van het streven naar beter, van de “volledige inzet” voor het goed van de patiënt of bewoner. Dat stellen ook Baart c.s. vast: als pastores (of ander presentiebeoefenaren) de eigen grenzen uit beeld proberen te houden, lopen ze op de klippen. Wie voortdurend onderzoekt of de (eigen) zorg beter kan, loopt voortdurend tegen de (eigen) grenzen aan. Heeft hij/zij de ideeën die Vanlaere en Bruggraeve aan de orde stellen geïntegreerd, dan hoeft dat aanlopen geen botsing te zijn.

Tegelijkertijd, ook dat heb ik gemerkt en ervaren, brengt de verwijzing naar Gekkenwerk en zijn pleidooi ruimte te laten voor de kleine ondeugden een zekere vrees of bezorgdheid teweeg. Wie zich verantwoordelijk voelt voor goede zorg, zelfs als zij/hij zich tevreden moet stellen met voldoende goede zorg, wil niet graag zien dat onverschilligheid ontstaat voor wat niet goed gedaan wordt. Telkens weer doemt bij mij het spookbeeld op van de zorgverlener die zich onvoldoende heeft ingespannen en zich verantwoordt door te zeggen: “Ja, middelmatigheid hé.” Bewoners en patiënten zijn erg kwetsbaar. De heling van hun kwetsuren vertragen wil je zoveel mogelijk vermijden, ook al moet je toegeven dat dat niet altijd kan.

Hoe kan je vermijden dat medewerkers het zichzelf te gemakkelijk maken, en de bewoner of de patiënt daarvoor de rekening laten betalen? De aandacht voor de “kleine ondeugden” moet grote consequenties voorkomen. Voor zover daarmee een risico uitgeschakeld wordt, is het pure winst. Maar zijn de kleine consequenties van de kleine ondeugden ook niet te schadelijk? In het stress-copingonderzoek heeft men vastgesteld dat daily hassles, de kleine dagelijkse probleempjes of “ambetantigheden”, meer nefaste gevolgen kunnen hebben dan eenmalige, zwaardere stressoren. Voor een bewoner of een patiënt zijn misschien ook de steeds terugkerende kleine aanslagen op hun integriteit, het telkens weer te maken krijgen met iets vervelends dat niet echt erg is, met iets lastigs dat niet echt pijnlijk is, soms zwaar om dragen. Dat zien we ook in onze onderzoeken terugkeren. We moeten er m.a.w. op letten of de som van de consequenties van de kleine ondeugden niet vergelijkbaar is met die van een grote ondeugd.

Must voor docenten

Ondanks de stevige verankering in zorgethische theorieën is Gekkenwerk een zeer goed leesbaar boek. Vanlaere en Burggraeve slagen erin moeilijke ideeën van geleerde filosofen en zorgethici, zoals Levinas op een voorbeeldige wijze aan de “werkelijkheid van elke dag” te koppelen. De vele voorbeelden, vaak uit de literatuur, die als illustratie, soms ook als bewijs gegeven worden, dragen daar ook aanzienlijk toe bij. De kracht van deze uit de (fictie)literatuur afkomstige voorbeelden schuilt in hun publiek karakter: iedereen kan ze (ander) leren kennen of controleren. Hun bewijskracht is evenwel beperkt. Want, hoewel literatuur, evidence based nu, beschouwd kan worden al een goede leerschool voor empathie, blijft deze literatuur nog steeds gebonden aan het voorstellingsvermogen en soms ook de vooroordelen of idées fixes van de schrijver. Soms miste ik wel verwijzingen naar echte cases, waarin deze reserve niet nodig is.

Het boek is een must voor docenten. De morele ontwikkeling van studenten, die straks (voldoende) goede zorgverleners moeten zijn, is een zware opgave. Dat wekt onvermijdelijk een zeker ongeduld. Soms lijkt het mij dat van studenten verwacht wordt dat ze met een morele ontwikkeling het veld betreden die men vandaag van achttienjarigen niet kan verwachten, ook al hebben ze voor een zorgberoep gekozen. Als docenten en begeleiders bij studenten de middelmatigheid accepteren, zal er meer ruimte komen voor groei. Samen met de studenten hoofdstukken lezen uit Gekkenwerk als voeding voor reflectie op de stage, lijkt mij didactisch een zeer waardevolle strategie. Ook omdat Gekkenwerk moeilijke existentiële vraagstukken bijna en passant aan de orde stelt zonder aan het existentiële aspect van het vraagstuk iets af te doen, lijkt het mij zeer waardevol het boek in de opleiding te gebruiken.

Dat het boek een must is voor docenten betekent niet dat het alleen of hoofdzakelijk voor het onderwijs geschikt zou zijn. De bevrijding waarnaar ik hierboven verwees, is te merken bij alle zorgverleners. De aanmoediging de eigen tekorten open in het gelaat te kijken zonder er te gaan onder lijden, is voor iedereen in de zorg relevant. Leidinggevenden, die toch als eerste opdracht hebben ervoor te zorgen dat hun medewerkers gemotiveerd zijn en blijven om voldoende goede zorg te geven, zullen in het boek veel inspiratie vinden.

Zoals Vanlaere en Burggraeve hebben ondervonden, is het boek uitstekend geschikt om in gesprek te brengen. Dat hebben ze immers gedaan met een “proefversie” en daarop is het boek ook aangepast en waarschijnlijk ook aangevuld is . En, hoewel de meeste voorbeelden uit de zorgsector komen, zijn de ondeugden niet specifiek voor die sector. In alle beroepen waar met mensen gewerkt wordt, kan men zich laven aan de troost dat ondeugden een plaats hebben in het werk en in de onderlinge relaties.

Vanlaere, L. en Burggraeve, R. (2013). Gekkenwerk. Kleine ondeugden voor zorgdragers. Tielt: Lannoo

Mieke Grypdonck

(Gent, 20 januari 1946) is een Vlaams hoogleraar en wordt gezien als grondlegster van de richting integrerende verpleegkunde. Ze was hoogleraar zowel in Gent, Leuven als in Utrecht en ging op 1 oktober 2009 met emeritaat. Dankzij haar kennis en kunde is verpleegkunde een volwaardige wetenschappelijke richting geworden aan diverse Vlaamse en Nederlandse universiteiten.