Kwestie - Separeren - Zorgethiek.nu

08.09.13

6 – 8 minuten

0 likes

Laten we het eens hebben over de kwaliteit van onze separaties in plaats van over de kwantiteit!

Het terugdringen van het aantal separaties en hun duur is hot in Nederland. En terecht! Mensen opsluiten omdat ze ziek zijn, is eigenlijk niet van deze tijd. Toch is het dagelijkse praktijk: mensen worden ingesloten in een kale ruimte, zonder persoonlijke eigendommen, zonder normale kleding en zonder de vrijheid om te lopen waar je wilt.

Het gesprek over dwang- en drangmaatregelen wordt in Nederland gedomineerd door cijfers. Het aantal separaties moet ieder jaar met 10% worden teruggedrongen: zo zal het vanzelf tot nul worden gereduceerd. Over kwaliteit van separaties horen we eigenlijk niets. Dit is mijns inziens erg eendimensionaal, want de fixatie op nummers impliceert dat er momenteel onnodig gesepareerd wordt en dat alle separaties voorkomen kunnen worden. Dat is naïef.

Ik kan lastig in de verre toekomst kijken, maar de kans dat separeren helemaal uitgebannen wordt, acht ik op korte termijn nihil. Er zijn gelukkig veel initiatieven vanuit de politiek en het werkveld om het separeren terug te dringen. De kennis over psychiatrische ziekten is echter nog beperkt en we kunnen simpelweg niet alles genezen.[pullquote]Alle medewerkers in de GGZ zouden een vrijwillige ‘verplichte’ separatie mee moeten maken om zelf te ervaren hoe het is om ingesloten te zijn.[/pullquote]

Ook maken wij in Nederland keuzes die leiden tot minder personeel in de GGZ. Dit maakt dat 1-op-1 begeleiding, of zelf 1-op-6 begeleiding zoals dat in Scandinavië gebruikelijk is, niet haalbaar is. Aangezien een separeerloze GGZ op korte termijn een utopie is, is het niet genoeg om alleen op de kwantiteit in te zoomen – we moeten ook oog hebben voor de kwaliteit van separeerzorg. Juist omdat we weten hoe dikwijls de symptomen van secundaire traumatisering optreden.

Het verlenen van separeerzorg wordt door het ministerie van VWS een risicovolle handeling genoemd, maar er is in de praktijk weinig aandacht voor. Ook toekomstige verpleegkundigen worden niet onderwezen in wat goede separeerzorg is. Mensen worden, na een cursus fysieke weerbaarheid, in de praktijk ingezet.

Zoals alle vormen van zorg is ook separeerzorg een praktijk die moreel geladen is en waar macht en onmacht een grote rol spelen. Goede separeerzorg is mijns inziens zorg waarin de zorgverlener continu van perspectief wisselt met de patiënt, zich afvraagt wat er voor die ander op het spel kan staan en daarbij aansluit. Goede separeerzorg is dus voor iedereen anders.

Afstemmen op de ander, en daarop voortdurend reflecteren, kan alleen als de professional van perspectief wisselt met de zorgvrager. Ik pleit dan ook voor investering in intervisie en reflectieve vaardigheden van de medewerker en in een oefening in perspectiefwisseling. Alle medewerkers in de GGZ zouden een vrijwillige ‘verplichte’ separatie mee moeten maken om zelf te ervaren hoe het is om ingesloten te zijn.

Petra de Leede

Op mijzelf maakte het een onuitwisbare indruk en deed me tot de stellige overtuiging komen dat we nog meer moeten doen om de separeercijfers tot 0% te laten dalen. Daarbij kan het gesprek en het onderwijs over goede separeerzorg helpen. Want afstemmen op de ander in de separeer kan bijdragen aan kortere separaties en vermindering van secundaire traumatisering. Zo kunnen we in de toekomst eindelijk terecht zeggen dat separeren niet meer van die tijd is.

Petra de Leede, werkzaam als manager in de forensische psychiatrie

Reactie: Separatie is soms onvermijdelijk

Je kindje in een autostoeltje zetten is vanzelfsprekend. Even vanzelfsprekend is: zorgen dat het gezond eet, voldoende slaapt, geen andere kinderen slaat en niet naakt over straat loopt. Goede zorg is niet enkel liefde en begrip; het is ook structuur bieden, begrenzen, aansluiten bij wat je kind aankan aan verantwoordelijkheid. Gebeurt dit niet, dan spreken we van verwaarlozing.

Goede zorg is aansluiten bij de unieke mogelijkheden en beperkingen van degene die je verzorgt. Het is een voortdurend zoeken, afstemmen, soms risico’s nemen en soms op safe spelen, rekening houdend met de context. Dezelfde zoektocht hoort bij het werk in de psychiatrie.

Een complexe taak gezien de moeilijke patiëntengroep, maar ook door de snelle maatschappelijke veranderingen. Waar liggen de grenzen, waarden en normen die de psychiatrische hulpverlener in het belang van de patiënt bewaakt?

[pullquote]Goede zorg is niet enkel liefde en begrip, het is ook structuur bieden en begrenzen[/pullquote]

De gebruikte methodes ter handhaving van deze grenzen staan ter discussie. In dit geval: dwang en drangmaatregelen, zoals separaties. Wanneer psychiatrische patiënten in Nederland gesepareerd worden, is er altijd sprake van gedrag bij de patiënt dat dusdanig grensoverschrijdend of agressief is dat er schade of gevaar ontstaat voor de patiënt zelf, diens medepatiënten of personeel.

Daarnaast kan het gevaar niet met de beschikbare mensen, middelen binnen de gewone afdelingssetting bedwongen worden, bijvoorbeeld omdat de patiënt te verward is om zaken te begrijpen of sturing op te volgen. Een tweede reden voor separatie is het bieden van een veilige omgeving aan mensen die ernstig suïcidaal zijn.

Dit betekent dat goede zorg en het vermijden van verdere escalatie en gevaar het uitgangspunt is bij separatie. Nederland scoort vergeleken met andere Europese landen hoog op het gebied van separaties. Hoe komt dat?

Een paar redenen. Patiënten met persoonlijkheidsproblematiek worden in andere Europese landen aanzienlijk minder opgenomen en belanden eerder in de politiecel. Daarnaast hechten we in Nederland veel waarde aan de autonomie van de mens en dus de patiënt.

Dat iemand gedwongen opgenomen of gesepareerd wordt, wil nog niet zeggen dat men ook verplicht behandeld kan worden, bijvoorbeeld met medicatie. Vanuit verwardheid of angst weigeren patiënten nogal eens de noodzakelijke medicatie, waardoor hun conditie dusdanig verslechtert dat separatie onvermijdelijk kan worden.

In sommige Europese landen zoals Denemarken en Noorwegen, waar separatie bij wet verboden is, zie je dat vervanging gezocht wordt in intensievere verpleging, gedwongen medicatie en fixatie.

[pullquote]Hulpverleners separeren niet omdat het zo leuk is[/pullquote]

Het overheidsbeleid is gericht op het terugdringen van het aantal separaties in Nederland en dat is een positief streven. Separatie wordt vaak als traumatisch ervaren door de patiënt. Bij gebrek aan andere opties is het echter soms onvermijdelijk om een ernstigere situatie te voorkomen en gevaar af te wenden.

Dit laatste lijkt wel eens uit het oog verloren te worden. Hulpverleners separeren niet omdat het zo leuk is, net zo min als dat het leuk is om je kind te begrenzen als zijn gedrag voor gevaarlijke situaties zorgt. Ze doen dat om erger te voorkomen.

Eenzijdig focussen op reductie van separaties, zonder hierbij aandacht te hebben voor de context, getuigt van weinig zicht op de complexiteit van en ambivalentie binnen deze zorgsituaties.

R. L. (naam bij de redactie bekend)