Debat over het kwaliteitsdenken in de zorg

Het kind, het badwater, de poep en de luier

Wat telt als goede zorg? Deze vraag vormde het startpunt voor een boeiend debat dat op vrijdagmiddag 23 april in een Tilburgse collegezaal werd gevoerd. Want hoewel het kwaliteitsdenken de laatste decennia een enorme opgang heeft gemaakt in de gezondheidszorg, zijn er ook de nodige vraagtekens te plaatsen bij de ontwikkelingen van dit machtige systeem. De leerstoelgroep Zorgethiek vond het hoog tijd voor een kritische blik. Een verslag.

Terwijl buiten de zon volop scheen en Nederland zich opmaakte voor een heus voorjaarsweekend, zaten om klokslag 2 uur meer dan 200 zorgverleners, kwaliteitsfunctionarissen, onderzoekers, beleidsmakers en patiëntenvertegenwoordigers gereed. “Die slag is in ieder geval gewonnen,” merkte debatvoorzitter Godelieve van Heteren dan ook op toen ze de volle zaal aanschouwde. Vervolgens gaf ze het woord aan Jeanne Beex, kwaliteitsmedewerker bij een zorginstelling in Eindhoven en dochter van een vader met dementie. Zij beet het spits af door de aanwezigen op indrukwekkende wijze het verhaal van haar vader te vertellen en de ervaringen van haar familie met de zorg in Nederland.

De hele zaal besefte onmiddellijk: het gaat bij kwaliteit van zorg niet alleen over indicatoren, benchmarks en richtlijnen. Het gaat ook over radicaal veranderende levens, verdriet over een naaste en opluchting als blijkt dat het vader het wel naar zijn zin heeft in het verpleeghuis.

De gemiste ‘zachte’ kant van kwaliteit

Andries Baart, hoogleraar Presentie & Zorg aan de genoemde leerstoelgroep, stelde dat het kwaliteitsdenken in Nederland ver ontwikkeld is, maar vond dat er correcties nodig zijn met betrekking tot de ‘zachte’, moeilijk meetbare kanten van kwaliteit van zorg. In zijn inleiding, die volgde op de casus van Beex, benoemde hij drie mogelijke correcties. Allereerst vond hij het noodzakelijk dat er meer waardering komt voor ‘relationele afstemming’. Te vaak is er sprake van een aanbod van zorg dat niet goed aansluit bij de vraag; een ‘mismatch’. Kenmerk van zorg is juist dat het iets is wat je gezamenlijk (zorgvrager én zorgverlener) vorm geeft, zoals danspartners die samen een dans uitvoeren.

Maar, zo vatte Baart zijn kritiekpunt samen, moderne kwaliteitssystemen kijken te beperkt naar het werken volgens de regels van de kunst. Daardoor zien ze zaken die een gevolg zijn van een ‘mismatch’ te vaak over het hoofd. Baarts tweede correctie betrof een pleidooi voor meer nadruk op narratieve en dialogale verantwoording. Natuurlijk, gaf hij toe, verantwoorden via tellen en turven van gegeven zorg is nuttig. Maar het is ook onvoldoende.

Door louter en alleen te tellen en te turven blijft namelijk de betekenis van de zorg voor de gebruikers ervan grotendeels buiten beschouwing. Zorg moet zinvol zijn en dat is te achterhalen via verhalen en het uitwisselen van concrete ervaringen. Dat is nu te weinig het geval, stelde Baart. Ook al zag hij wel een kentering in de vorm van spiegelgesprekken of 360 graden feedback. Ten derde pleitte Baart voor meer ruimte voor de praktische wijsheid van zorgverleners. Er is ontzettend veel kennis beschikbaar over wat werkt en niet werkt in de zorg. Veel zorg is evidence-based en dat wekt vertrouwen, analyseerde hij.

Maar er is ook een keerzijde. Want is er niet het gevaar passieve gehoorzaamheid? Van het blindelings en zonder wikken en wegen toepassen van protocollen, richtlijnen en bewezen interventies? Instemmend wees Baart op het werk van Annemarie Mol (De logica van het zorgen, 2005), waarin ze duidelijk maakt dat de logica van het zorgen een andere is dan de logica van bewijs en rationeel keuze. De grote nadruk op dat laatste leidt tot een monocultuur die ‘kwaliteit van zorg’ niet goed doet, zo sloot Baart zijn bijdrage af.

Beter meten of diepte-ethiek?

De eerste die Andries Baart van repliek mocht dienen was Inge Bongers. Zij is hoogleraar Evidence-based management in de (geestelijke) gezondheidszorg aan het TRANZO-instituut van de Universiteit van Tilburg. Daar doet ze onderzoek naar de wijze waarop instellingen hun zorgprocessen zo innovatief en effectief mogelijk moeten inrichten met het oog op het verbeteren van de kwaliteit van zorg. Baarts uitgangspunten van reflectie, individuele aandacht en praktische wijsheid spreken iedereen aan, zo begon Bongers haar bijdrage.

Maar hij wil ook ondermijnen, constateerde ze, door de basis van het kwaliteitsdenken in Nederland te vervangen door presentie en zorgethiek. Werkt dat wel, vroeg Bongers zich af. Gooien we dan het kind niet met het badwater weg? Meten is weldegelijk weten, stelde ze, en we moeten ons voordeel doen met de methoden en technieken uit het huidige kwaliteitssysteem. We moeten het beste van twee werelden met elkaar verenigen. Dat betekent dat we moeten zorgen voor cijfers die er toe doen en dat het zaak is die cijfers vervolgens goed te interpreteren en te delen met zorgverleners. Bovendien is het belangrijk consequenties te verbinden aan de constateringen die het interpreteren oplevert, benadrukte Bongers.

Ze sloot af met drie opmerkingen over professionaliteit: 1) evidence-based richtlijnen en protocollen ondersteunen professioneel werken, 2) afwijken van deze zaken mag en moet, en 3) je moet het beredeneerd en verantwoord afwijken van richtlijnen belonen met accreditatiepunten in plaats van gebrek aan kwaliteit bestraffen.

Een tweede commentaar kwam van Harry Kunneman, hoogleraar Sociale en politieke theorie aan de Universiteit voor Humanistiek. “Misschien ben ik nog wel wat radicaler dan Andries,” merkte hij op. Volgens Kunneman moet het in het debat helemaal niet gaan over beleidsvragen, maar over existentiële zaken die raken aan de kern van ons bestaan. Kunneman onderbouwde die stelling in drie stappen.

Ten eerste gaat het in het denken over kwaliteit vooral over beheersbaarheid en transparantie, stelde hij. Maar gezondheidszorg is te karakteriseren als een complex systeem en een kenmerk van dergelijke systemen is juist het in zekere mate ontbreken van transparantie. Niet alles is kenbaar en ‘objectief’ vast te stellen, vond Kunneman. En dat betekent dat het funderen van keuzes op dat wat gemeten wordt van beperkte waarde is; complexe systemen vergen levenskeuzes.

Op de tweede plaats zijn we als mens beperkt autonoom, legde Kunneman uit. Rouw en verlangen laten heel goed de onzin van de overwaardering van autonomie zien: wat betekenis voor mij heeft ligt voor een deel in de ander die gemist of verlangd wordt. In een mensenleven gaan autonomie en kwetsbaarheid hand in hand. De hedendaagse gezondheidszorg lijkt Kunneman het toppunt van het moderne vooruitgangsdenken, waar kwetsbaarheid zoveel mogelijk wordt uitgebannen.

Ten slotte zette Kunneman het debat op scherp door de kloof te schetsen tussen enerzijds het ‘doeltreffend, efficiënt en pijnloos herstellen’ dat spreekt uit het kwaliteitsdenken en anderzijds de door patiënten ervaren realiteit van ‘pijnlijke, verdrietige en machteloze kwetsbaarheid en sterfelijkheid’. We weten gigantisch veel, zei hij, maar we zijn tegelijk ook onwetend en neigen tot het verdringen van al het akelige dat mensen in hun leven kan overkomen.

Besluit

In het levendige debat met het forum en de zaal dat volgde op de bijdragen van Baart, Bongers en Kunneman, keerden twee kwesties telkens terug. Allereerst de constatering dat de kern van kwaliteit van zorg schuilt in dat wat er plaats vindt tussen de zorgvrager en de zorgverlener. In die relatie wordt kwaliteit gevormd. Ten tweede vroegen velen zich af hoe het toch kan dat iets waar we het allemaal mee eens zijn (bijv. relationele afstemming en aandacht voor kwetsbaarheid), zo weinig telt in kwaliteitsmetingen en zo slecht zichtbaar is.

Op het standpunt van Bongers dat we niet het gevaar moeten lopen het kind met het badwater weg te gooien en het beste met elkaar moeten combineren, riposteerde Baart dat hij dat te gemakkelijk vond. Hij stelde er tegenover: sommige dingen zijn gewoon niet goed, en je moet er dan voor zorgen dat je de poep met de luier weggooit. Waarmee maar duidelijk wordt: het debat over kwaliteit in de zorg is gaande en wordt zeker vervolgd.