Het doorbreken van de zwijgcultuur

Sociaal bewogen voormalig geestelijk verzorger van het Medisch Centrum Leeuwarden (MCL) Ben van Remmerden heeft het artikel Horen, Zien en Spreken geschreven, als reactie op het onderzoek van het Centrum voor Ethiek en Gezondheid (CEG) met de titel ‘Signalement Integriteit in zorgorganisatie: perspectieven van bestuurders’ (2016). Wij wilden hem graag interviewen over zijn ervaring met de ethische praktijk en de zwijgcultuur, om op deze wijze het gesprek over integriteit binnen zorgorganisaties aandacht te geven.

Bestuurders

Het CEG onderzoekt de mogelijkheden en grenzen van bestuurders in het bevorderen van integriteit in zorgorganisaties. Het signalement beschrijft dat de ondervraagde bestuurders angst ervaren om als fraudeurs gezien te worden door een onduidelijke integriteitsnorm. Ze constateren dat integriteit een flexibel begrip is onderhevig aan de verandering van waarden.

Benaderingen om integriteit te bevorderen worden door de onderzoekers onderverdeeld in benaderingen die zich meer op regels richten en benaderingen die zich meer op waarden richten. De voorkeur die de geïnterviewde bestuurders blijken te hebben voor een op waarden gerichte benadering brengt hen volgens het rapport in een moeilijke situatie, want door de buitenwereld worden bestuurders juist afgerekend op controle en regels.

Van Remmerden, zelf van 2004 tot 2014 betrokken bij de Stuurgroep Ethiek binnen het MCL, ziet de noodzaak voor het bevorderen van integriteit in zorgorganisaties, maar plaatst kanttekeningen bij het signalement van het CEG. Heel weinig van de geleerde lessen van de afgelopen 20 jaar zijn in het signalement terug te vinden, volgens hem.

In de hele zorgsector is van een samenhangend integriteitsbeleid geen sprake. Bovendien is er in de ziekenhuissector nog nauwelijks een begin mee gemaakt. Al sinds de jaren ‘90 ziet van Remmerden de roep om meer integriteit, maar een integer beleid behoeft volgens hem voortdurende steun en faciliteiten en daar zijn nogal wat kritische kanttekeningen te plaatsen.

Het begrip Integriteit

Ik spreek met Van Remmerden over zijn opvatting van het begrip ‘integriteit’ dat centraal staat in zijn artikel. In het signalement van de CEG wordt gesteld dat er geen eenduidige definitie van het begrip integriteit bestaat.

Volgens Van Remmerden draait integriteit in ieder geval om ‘het goede doen in relatie tot anderen.’ Dit betekent dat kritisch zijn belangrijk is, maar altijd op een manier die ook recht doet aan de context waarbinnen iets gebeurt.
Integriteit is volgens Van Remmerden bovendien onlosmakelijk verbonden met de randvoorwaarde van tijd: ‘Er zijn mooie verhalen van aansluiten en afstemmen op de patiënt, maar als je maar 7 minuten hebt voor een poli-gesprek, waar heb je het dan over?”, zegt hij.

Systeemdwang

Van Remmerden signaleert net als het onderzoek dat er veel terughoudendheid en zelfs angst bestaat bij zorgverleners en bestuurders om elkaar aan te spreken op integer gedrag. Het onderzoek van de CEG ziet valkuilen door de nadruk van de inspectie op sancties en de focus op het vinden van een ‘schuldige’ door de media.

Van Remmerden heeft hierop nog een duidelijke aanvulling:  ‘Het is een structureel probleem omdat zorgverleners en bestuurders toen ze begonnen met werken zelf in deze zwijg- en toedekcultuur zijn gestapt. Men ziet en hoort wel wat er eigenlijk anders kan, maar men spreekt veel minder.” Hij wijt dit aan het feit dat een cultuur van het ‘autonoom beslissen’ erg gangbaar is in ziekenhuizen: ‘Ik bepaal wat goed is’.[pullquote]‘Conspiricy of silence’[/pullquote]

Volgens van Remmerden bestaat er een discrepantie tussen de nadruk op autonomie enerzijds en de noodzaak om je beslissingen te verantwoorden (bijvoorbeeld middels moreel beraad) anderzijds. ‘Terugkomen op een beslissing kost tijd en die tijd is er niet in dit systeem.’

Ruimte voor een gesprek

In zijn artikel noemt van Remmerden deze cultuur de ‘conspiricy of silence‘. Maar door zijn ervaringen in de praktijk ziet hij zeker mogelijkheden voor een meer integer beleid. Ik vraag hem wat volgens hem voorwaarden zijn voor het opstarten van een open dialoog over integer gedrag op de werkvloer. Tijd blijkt daarin cruciaal te zijn.

Hij zegt: “Het is al heel wat als je een goed gesprek krijgt, laat staan een ‘open dialoog’. Je hebt mensen die lang niet altijd gewend zijn om met elkaar in gesprek te gaan en kwetsbaarheid te tonen, begrijpelijk, omdat je daar op afgerekend wordt. Bovendien maakt de dringendheid van de omstandigheden het lastig om het [voeren van een goed gesprek met collega’s, LW] structureel in te bedden. Mensen komen er echt niet voor terug, je moet continu meebewegen.

Waar kan het plaats vinden?” Van Remmerden geeft aan dat artsen nauwelijks participeren in dit soort reflectieprocessen. Zij kijken vooral naar waar ze op afgerekend zouden kunnen worden.

Slordig met mensen

Van Remmerden heeft ook begrip voor de standpunten van deze artsen. Hun gebrekkige participatie in reflectieprocessen kan volgens hem ook te maken hebben met het tekort aan tijd voor persoonlijke reflectie ten aanzien van integriteitsissues binnen het huidige systeem.

Hij geeft een voorbeeld: ‘Een aantal jaren geleden was er een kindje dat onder water was gekomen, dat het waarschijnlijk niet zou redden en dan zie je zo’n kinderarts keihard knokken. Hij vertelt dan: ‘Twee uur daarvoor stond ik mijn eigen kindje de luier te verschonen’, maar dan gaat de pieper en dan mag hij naar de volgende casus.”

Volgens Van Remmerden hebben we een systeem gecreëerd waarin zorgorganisaties heel slordig met hun eigen mensen omspringen doordat hen niet de ruimte wordt geboden om samen te reflecteren op dit soort ervaringen. Er is geen tijd om stil te staan en in gesprek te gaan over hoe geraakt ze wel niet kunnen zijn door dit soort ingrijpende situaties.

Slordige communicatie

Van Remmerden plaatst nog meer kritische kanttekeningen bij praktijken waarvan in het CEG-rapport geen melding wordt gemaakt. Zoals het bemoeilijken van de reflectieve communicatie processen door het gebruik van computers op de werkvloer.

Hij zegt : ‘Ik had als geestelijk verzorger bijvoorbeeld hele goeie contacten met verplegend personeel die zo veel praktische wijsheid hebben en heel goed konden aangeven – met twee of drie woorden – wat er aan de hand was. Als je het steeds meer instrumenteel vorm geeft, door via een formulier in een computer te communiceren, haal je de kiemen weg die er toe doen.’ Het missen van deze contextinformatie betitelt Van Remmerden ook als een slordigheid van het huidige systeem. Slordigheden die fataal kunnen zijn.

Hij geeft een voorbeeld van een oncologieverpleegkundige die een jongen behandelde. “Ze zei: ‘Als ik het protocol gevolgd had dan was deze jongen dood geweest.’” Er worden systemen binnengehaald die de complexiteit van de verhoudingen en de kwaliteit van de verhoudingen onvoldoende recht doen.

Aandacht voor de praktijk

Van Remmerden is het samen met zijn collega’s binnen de Stuurgroep Ethiek van het MCL wel gelukt om binnen enkele jaren een organisatiebreed en succesvol ethiekbeleid te ontwikkelen. Hij dankt dit succes aan verschillende elementen waarvan hij er twee wil uitlichten.[pullquote]Je hebt een langetermijnvisie nodig[/pullquote]

“Wij hadden het geluk dat we een continuïteit van bestuur hadden. Toen die weg viel werd ons programma geschrapt. Je hebt een langetermijnvisie nodig en mensen die de moed hebben om moreel leiderschap te tonen. Vergaande schaalvergrotingsdrang kan dit in de weg staan.

Ook hebben wij het besef gehad dat autonomie [van artsen, LW] ook eenzaamheid creëert en in plaats daarvan hebben we gewerkt aan het opzetten van teamwerk dat boven de waan van de dag uitstijgt. Door bijvoorbeeld ruimte te maken voor crisisbegeleiding met een pragmatische insteek, waarbij je mee kan bewegen en waarbij de gedragscode ‘Gewoon doen!’ leidend was.”

Zelf aan het werk

Tenslotte geeft Van Remmerden aan dat een integer beleid staat of valt met het betrekken van de mensen uit de context die het betreft. In dit geval dus het ziekenhuispersoneel. Als mensen die dagelijks met patiënten te maken krijgen, tijd krijgen om met elkaar te spreken, dan zijn er kansen om de ‘conspiricy of silence’ aan de orde te stellen en te doorbreken.

Van Remmerden noemt twee boeiende werken met betrekking tot integriteit die hij van harte aanbeveelt aan mensen die zelf aan de slag willen: Het rapport ‘En waar was de patiënt…?‘ van de commissie Lemstra (2009), en het boek “De oplossing is het probleem niet!” van Edgar Karssing (2011).

Gedragscode

Hieronder tot slot de korte samenvatting van Van Remmerden van de gedragscode die ontwikkeld is in het MCL ten tijde van de Stuurgroep Ethiek.

Zes Handvatten bij de ‘Gewoon doen gedragscode’

1. Denk na voordat je een belofte doet
   • Wil ik dit echt beloven?
   • Ben ik ook in de situatie om deze belofte na te komen?
2. Onthoud wat je belooft
3. Doe wat je belooft
4. Pak lastige kwesties direct aan
5. Wees recht door zee en respectvol
6. Repareer gebroken beloften….
   • Erken bijtijds dat je een belofte hebt gedaan en dat je niet in staat bent deze na te komen. ( hoop niet dat anderen de belofte zijn vergeten).

Bron: Edgar Karssing ( Nyenrode Business Universiteit)

[bol_product_links block_id=”bol_581c886ae9003_selected-products” products=”1001004011710366″ name=”Karssing” sub_id=”” link_color=”003399″ subtitle_color=”000000″ pricetype_color=”000000″ price_color=”DC7605″ deliverytime_color=”009900″ background_color=”FFFFFF” border_color=”CCCCCC” width=”590″ cols=”1″ show_bol_logo=”undefined” show_price=”1″ show_rating=”0″ show_deliverytime=”1″ link_target=”1″ image_size=”1″ admin_preview=”1″]