Fragiliteit bij ouderen. Op weg naar een integrale benadering

Robbert Gobbens

Robbert Gobbens

Fragiliteit bij oudere mensen blijkt een betere voorspeller voor behandeling of interventie dan chronologische leeftijd. Fragiliteit is namelijk meer direct gerelateerd aan ongewenste uitkomsten zoals ziekenhuisopnames, verpleeghuisopnames of vroegtijdige sterfte. Fragiliteit verwijst naar een proces dat voor iedere oudere uniek is. De eerste stadia worden vooral aangetroffen bij zelfstandig wonende ouderen. Het is van belang zelfstandig wonende fragiele ouderen vroegtijdig op te sporen, zodat (preventieve) interventies snel gestart kunnen worden. Hiermee kan mogelijkerwijs fragiliteit worden verminderd of erger worden voorkomen.

Uit literatuuronderzoek blijkt dat vele definities van fragiliteit uitsluitend inzoomen op lichamelijke problemen bij ouderen; aan psychische en sociale problemen wordt nauwelijks aandacht besteed. Als fragiliteit vooral gedefinieerd wordt in termen van lichamelijke problemen, dan zal bij het opsporen van fragiele ouderen alleen worden gefocust op dat aspect. Dat kan leiden tot fragmentatie van de zorg met een gebrek aan aandacht voor de gehele persoon. Gepleit wordt derhalve voor een integrale benadering van fragiliteit.

Op basis van literatuuronderzoek en het raadplegen van experts hebben wij fragiliteit als volgt gedefinieerd: ‘Fragiliteit is een dynamische toestand waarin een individu verkeert die tekorten heeft in één of meerdere domeinen van het menselijk functioneren (lichamelijk, psychisch, sociaal), die onder invloed van een diversiteit aan variabelen wordt veroorzaakt en die de kans op het optreden van ongewenste uitkomsten vergroot’.

Bovenstaande definitie bood een kader voor het operationaliseren van het concept fragiliteit. Dit heeft geleid tot een vragenlijst, de Tilburg Frailty Indicator(TFI) (Powerpoint presentatie). De TFI is een gebruiksvriendelijke vragenlijst die door ouderen zelf kan worden ingevuld. De vragenlijst bestaat uit twee delen, deel A en deel B. Deel A bevat tien vragen over determinanten van fragiliteit en deel B bevat vijftien vragen over componenten van fragiliteit. Aan de hand van deel B kan worden bepaald of een oudere fragiel is en in welk domein de problemen zich manifesteren; het lichamelijk, psychisch en/of sociaal domein. Componenten die verwijzen naar het lichamelijk domein zijn: onbedoeld gewichtsverlies, moeilijkheden met lopen, kracht in de handen, lichamelijke moeheid, lichamelijke gezondheid, evenwicht en gehoor- en gezichtsproblemen. Cognitie, depressieve symptomen, angst en coping verwijzen naar het psychisch domein en het sociale domein omvat de componenten alleenwonend, sociale relaties en sociale steun.

De TFI kan door zorg- en dienstverleners (zoals huisartsen, verpleegkundigen, fysiotherapeuten, ouderenadviseurs) worden gebruikt om fragiele ouderen op te sporen. Dit is van belang om tijdig preventieve dan wel curatieve interventies te kunnen starten, waarmee mogelijk onnodig verlies van kwaliteit van leven worden voorkomen. Het vraagt wel van professionals over de grenzen van de eigen discipline heen te kijken; fragiliteit moet immers multidisciplinair worden benaderd. Het algemene uitgangspunt voor de inhoud en de organisatie van de zorg- en dienstverlening moet de integrale behoeften van de individuele oudere zijn.

Gert Olthuis

Gert Olthuis

Ouderdom komt met gebreken en die gebreken kunnen opgespoord en behandeld worden zodat onnodig verlies van kwaliteit van leven voorkomen kan worden. Dat is in een notendop het uitgangspunt van de Tilburg Frailty Indicator (TFI). Robbert Gobbens zet helder uiteen wat er onder ‘fragiliteit’ moet worden verstaan, hoe de TFI het vast stelt en waarom fragiele ouderen het best ‘integraal’ kunnen worden benaderd. Het is een goede zaak dat er meer aandacht is voor de groeiende groep ‘fragiele’ ouderen in de Nederlandse samenleving. Niettemin zijn er een aantal serieuze kanttekeningen te plaatsen bij de wijze waarop met het begrip ‘fragiliteit’ en de TFI wordt gekeken naar ouder worden en de kwetsbaarheid die daar inherent aan is.

Fragiliteit kan gekarakteriseerd worden als een typisch interventionistisch concept. De TFI spoort op wat er in het leven van fragiele ouderen niet meer is of wat minder wordt en vervolgens worden ‘preventieve dan wel curatieve interventies’ gestart om deze tekorten aan te pakken. Deze benadering brengt een tamelijk eenzijdig blik op succesvol ouder worden met zich mee. Fragiliteits-indicatoren zoals de TFI benadrukken namelijk wat er in fysiek en psychosociaal opzicht minder wordt of ontbreekt en gaan voorbij aan het eigen perspectief van de oudere en de vermogens waarover hij of zij wel beschikt. Hoewel volgens Gobbens ‘de integrale behoeften van de individuele oudere’ het uitgangspunt moeten vormen voor de zorg, geeft zijn definitie van fragiliteit de indruk dat die behoeften worden ingekaderd door de in de TFI geoperationaliseerde tekorten in menselijk functioneren en de vergrote kans op ongewenste uitkomsten. De TFI heeft, met andere woorden, geen oog voor de werkelijke leefwereld van ouderen zelf en wat ouder worden (met gebreken) voor hen eigenlijk betekent. En juist die leefwereld zou centraal moeten staan in de zorg voor ouderen.

De kern van ouderenzorg is het erkennen van verschillen tussen mensen en een gevoeligheid voor het feit dat kwetsbaarheid voor elke oudere iets anders is. Dat maakt het zinvol voorbij de cognitieve en lichamelijke beperkingen van het individu te kijken en een contextueel en relationeel perspectief te ontwikkelen op kwetsbaarheid. De zorg voor ouderen krijgt namelijk niet alleen vorm in relatie met zorgprofessionals, maar ook in relaties met familie, buren, partner, etc. Deze betekenisvolle relaties vormen de ondergrond voor iemands leefwereld, waarin het gaat om de subjectieve waardering van het geleefde leven. Wanneer we kijken naar ouder worden en oog hebben voor de veranderingen die dat met zich meebrengt qua beleving van tijd, ruimte en gevoelshuishouding, in relaties met anderen en ten opzichte van het eigen lichaam, dan verschijnt een andere ouder wordende mens dan wanneer we afgaan op de scores van de TFI. Inzicht in dat geleefde leven en het web aan relaties waarin dat vorm krijgt, maakt een heel ander type kwetsbaarheid zichtbaar met oog voor wat nog wel mogelijk is en een gevoeligheid voor waar dat leven gekwetst raakt.