De richtlijn is de helft van het verhaal

Huisarts en filosoof Piet Spoelstra en hoogleraar Zorgethiek Frans Vosman over (de toepassing van) medische richtlijnen in de dagelijkse gezondheidszorgpraktijk.

Piet Spoelstra

Al bijna dertig jaar praktiserend huisarts ben ik sinds 1989 met een lange rij van nieuwe richtlijnen geconfronteerd.

In het dagelijks werk, zowel bij diagnostiek en therapiekeuze, ervaar ik spanning tussen de richtlijn en de specifieke casus in de spreekkamer. In mijn masterscriptie filosofie heb ik geprobeerd deze spanning uit te diepen. Hierbij ben ik aanvankelijk uitgegaan van twee verschillende perspectieven.Bij de klinische benadering ligt het zwaartepunt bij de specifieke situatie van dat moment. Bij het protocollair perspectief daarentegen ligt het zwaartepunt bij de richtlijn. De vraag is dan welk perspectief met het oog op goed huisartsgeneeskundig handelen moet worden gekozen.

Instrumenteel-klinisch perspectief

Het antwoord zal duidelijk zijn, geen van beide. Beide perspectieven sluiten elkaar niet uit maar moeten complementair zijn; dit perspectief noem ik het instrumenteel-klinisch perspectief. De richtlijn is als instrument behulpzaam in het kiezen van een diagnose of therapie. Een filosofische onderbouwing van dit perspectief is het praktische syllogisme van Aristoteles.

Het praktisch syllogisme bestaat uit twee beweringen: een algemene regel, bijvoorbeeld ‘Als het koud is moet je een jas aandoen’. Deze bewering is te vergelijken met een richtlijn. De tweede bewering is een waarneming, ‘Het is koud’. Hieruit volgt de handeling. De tweede bewering is in het geval van de arts de door hem waargenomen casus in de spreekkamer.

Praktische wijsheid

Uit deze twee beweringen volgt de handeling, de diagnose of therapie. Dit syllogisme legt op een heldere manier de verbinding tussen kennis en handelen. Om dit syllogisme op de juiste wijze toe te passen is kennis van de regel, onderwijs en ervaring in het toepassen ervan nodig. Dit is praktische wijsheid of phronèsis.

Door op deze manier naar het handelen van een arts te kijken kunnen we een aantal conclusies trekken. Artsen blijken zich soms ongemakkelijk te voelen als ze een richtlijn niet één op één volgen. Als we de essentie van het praktisch syllogisme begrijpen zal het duidelijk zijn dat dit gevoel onterecht is. Ook onderstreept dit syllogisme het belang van praktisch wijsheid in het toepassen van een richtlijn en niet slechts kennis van de richtlijn en mogelijkheid deze nauwgezet te volgen.

Kwaliteit

Een nieuwe ontwikkeling in het kwaliteitsdenken in de zorg is het afmeten van kwaliteit als de mate waarin een richtlijn is gevolgd. Het zal nu ook duidelijk zijn dat dit onterecht is, omdat de richtlijn slechts de basis is van handelen in de zorg en niet het eindresultaat mag zijn.

Praktische wijsheid moet de regel toepassen in deze specifieke casus en moet de vrijheid hebben om daarvan af te wijken. Dit laatste zal ook vaak het geval zijn omdat er eenvoudigweg weinig gemiddelde casus bestaan. Maar praktische wijsheid vraagt wel om een afgewogen oordeel, dat achteraf beargumenteerd moet kunnen worden.

Frans Vosman

“Praktische wijsheid is…ervaring in het toepassen van de regel “. “Praktische wijsheid moet de regel toepassen in deze specifieke casus en moet de vrijheid hebben om daarvan af te wijken.” Huisarts en filosoof Piet Spoelstra voert een pleidooi om de vele regels en richtlijnen in de zorg als complementair te zien ten opzichte van de praktische wijsheid van de ervaren dokter en de verpleegkundige. Niet regels tegenover savoir faire, maar: ze vullen elkaar aan. Ik heb daarbij een opmerking en een vraag.

Praktische wijsheid

Praktische wijsheid, zoals daar eeuwenlang in de ethiek over is nagedacht, is namelijk niet alleen het weten toepassen van een voorgegeven regel. Ervaren artsen en zorgverleners weten ook meer enanders – juist door hun gewogen ervaring – dan alleen uit de boeken en uit instructies. Doordat de dokter haar of zijn praktische wijsheid verzamelt, aanscherpt, test weet zij of hij bijv. dingen die in het leerboek of in de richtlijn niet voorkomen. Praktische wijsheid is ook een bron van kennis, en niet alleen kennis over het slim toepassen van voorgegeven regels.

Schade en schande

Een voorbeeld: een huisarts van middelbare leeftijd die gemiddeld zes sterfbedden begeleid heeft in de loop van de jaren, heeft ook enkele keren ingrijpende ervaring opgedaan met kinderen en jongeren die stierven. Ver ‘voor hun tijd’ dus. De dokter kent zijn boeken over sterven, rouwen, loslaten. Hij wist ook dat je op het juiste moment soms iets kunt en moet zeggen – fijnzinnig – tegen de naasten van iemand die sterft. Hij heeft met schade en schande geleerd dat je niet moet zeggen dat ze moeten loslaten (als ze als maar willen laten doorbehandelen), maar dat ze hun liefste onvermijdelijk moeten loslaten.

Het gaat over de beweging om vast te houden van waar je bemint en de beweging om die geliefde niet te kwellen. Tot de situatie dat een sportieve jongen verongelukt met zijn brommer en de ouders onmiddellijk de vraag krijgen of er orgaandonatie mogelijk is. De ouders staan lijnrecht tegenover elkaar. De dokter heeft niets aan zijn boeken of aan richtlijnen maar wel aan zijn zelf met schade en schande geleerde les, om tegenstrijdige gewaarwordingen en gemoedsbewegingen op te sporen. Doordat hij daar ruimte voor wist te maken vonden de ouders elkaar. Dit is dokterskennis die óók praktische wijsheid is: ervaring als bron van andere kennis.

Spelregels