De ethiek van de autonomie van verslaafde ouders

In ons vorige artikel schetsten we ons kwalitatief onderzoek naar de zorg voor alcoholafhankelijke ouders. We stelden vast dat professionals het gevoel hebben dat verslaafde ouders zorgmijdend zijn. Echter, uit de gesprekken met ouders bleek dat de ouders aangaven juist hulp te willen – in eerste instantie niet voor hun alcoholproblematiek, maar juist wel voor de daaraan ten gronde liggende onderliggende problemen, problemen waarvoor hun alcoholmisbruik een copingstrategie was.

Ouders gaven aan erg gevoelig te zijn voor kritiek op hun alcoholgebruik of hun ouderschapscapaciteiten, maar wel behoefte te hebben aan oprechte interesse voor hun problemen, aan compassie.
Deze perspectieven van verslaafde ouders over hoe ze bejegend wilden worden, bracht ons op het spoor van een zorgethisch kader van waaruit de zorg voor deze gezinnen het best vormgegeven kan worden.

Twee ethische kaders: Botsende belangen en zorgethiek

Een literatuuronderzoek naar de ethische aspecten van zorg aan ouders met een verslaving, leverde vooral artikelen op die een duidelijk onderscheid maken tussen de belangen van ouders en de belangen van kinderen, en die vervolgens aangeven hoe deze belangen met elkaar afgewogen kunnen worden. Wij noemen dit een traditioneel ethisch kader van botsende belangen.

Bijvoorbeeld: wanneer mogen de rechten van de ouders op autonomie, privacy, en niet-inmenging in het gezinsleven, geschonden worden in het belang van het kind, en diens recht om veilig op te groeien?

Traditionele benadering

De hulpverlening heeft zich traditioneel langs twee paden ontwikkeld. Terwijl ouders met een verslaving worden geholpen in instellingen voor verslavingszorg, worden kinderen die problemen ervaren ondersteund door instanties vanuit de jeugdhulpverlening. Deze tweedeling levert makkelijk problemen op in het uitwisselen van informatie, het delen van geldstromen, maar ook in de ethische doelen die achter de respectievelijke vormen van zorg liggen.

Uit de gesprekken met ouders kwam echter een ander ethisch kader naar voren om zorg te rechtvaardigen en te evalueren. Ouders benadrukken dat wat voor hen helpt, is als anderen oog hebben voor hun kwetsbaarheid en welzijn, en dat ze behoefte hebben aan zorg vanuit een oprechte betrokkenheid. Ook geven ouders aan dat ze het belangrijk vinden om erkenning te krijgen voor wat ze, in hun vaak moeilijke omstandigheden, wél allemaal doen voor hun kinderen.

Zorgethisch benadering

De houding die de ouders beschrijven komt overeen met een zorgethische benadering. De zorgethiek denkt niet zozeer in botsende belangen tussen autonome wezens, maar stelt dat we meer oog moeten hebben voor mensen als kwetsbare en vooral ook relationele wezens. De zorgethiek ziet belangen van ouders en kinderen niet zo zeer als botsend maar tracht rekening te houden met de bijzonderheid van de ouder-kind relatie en hun onderlinge verbondenheid.

Beide kaders kunnen elkaar aanvullen. Als kinderen ernstig lijden onder de gezinssituatie of als ouders hun kinderen doelbewust schaden, kan het afwegen van belangen helpen om een oordeel te onderbouwen of er gedwongen ingegrepen moet worden. Echter vaak blijkt dat een benadering waarbij naar de belangen en het welzijn van verslaafde ouders EN hun kinderen wordt gekeken veel problemen kan overwinnen en gedwongen ingrijpen overbodig wordt.

Professionele benadering

De professionals die we geïnterviewd hebben gaven ook al aan deze benadering regelmatig te gebruiken.

[su_quote] Als je de ouder-kind relatie als uitgangspunt neemt, dat is je ‘cliënt’ waar het om gaat, dan heb je zowel problematiek van de ouder maar ook een stukje van het kind en hoe dat elkaar beïnvloedt. Dan heb je het bij elkaar, dan heb je zowel de belangen van de kinderen, maar ook van de ouder. Want zeker als je jonge kinderen hebt, die kun je niet los zien van de ouder. En de ouder kun je op dat moment ook niet los zien van het kind. (…) Je hebt altijd te maken met een systeem. En soms moet je ingrijpen en gaan de belangen van het kind voor, maar dan nog is de ouder, degene die ouder blijft. En het kind blijft kind van die ouder. Dat is denk ik heel belangrijk.
(Maarten, medewerker verslavingszorg) [/su_quote]

Het expliciteren van beide kaders ondersteunt professionals in het maken van een keuze: wanneer gebruiken zij welk kader, en waarom?

Zorgethische praktijken

We kunnen ons voorstellen dat de lezer nu denkt, dat klinkt allemaal mooi, maar werkt dat wel in de praktijk? We zullen twee best-practices uitlichten die uitgaan van een zorgethische benadering: Het ‘Nu niet zwanger project’, en de ‘Verantwoordelijkheid zonder schuld’ benadering.

Het ‘Nu niet zwanger’ project

Als mensen kwetsbaar zijn, lopen ze vaak ook een verhoogd risico om ongepland zwanger te raken. Soms zijn er grote zorgen om deze kinderen nog voor de geboorte. Regelmatig duikt de roep op voor gedwongen anticonceptie bij bepaalde groepen kwetsbare mensen, bijvoorbeeld mensen met een verslaving. Het ‘nu niet zwanger’ project laat zien dat er veel winst te behalen valt in het vrijwillige kader. Maar daarvan is het wel nodig om niet eerder bewandelde paden te nemen.

In plaats van na te denken hoe nu verder als een vrouw reeds zwanger is, wordt in dit project een open en betrokken gesprek met kwetsbare vrouwen gevoerd over hun seksualiteit, hun kinderwens en hun concrete behoefte aan anticonceptie. Het resultaat van de pilot was dat 86% van de vrouwen vrijwillig overging tot langdurige anticonceptie. Het belangrijkste wat hiervoor nodig was, was een betrokken gesprek, gericht op de behoeften van de vrouwen, en daarnaast enige praktische en soms financiële ondersteuning.

De methodiek is gebaseerd op de presentietheorie van Andries Baart. Simpelweg gaat de presentietheorie over ‘er zijn’ voor de ander, zonder oordelen. Hierdoor voelt de ander zich gehoord en gezien, en behandeld als een volwaardig mens. Als gevolg daarvan kan ruimte ontstaan voor verandering waar die zich daarvoor niet liet maken of afdwingen.

Responsibility without blame

Het ethische kader dat de zorgethiek biedt, erkent de kwetsbaarheid van de ouders, maar gaat tegelijk de verantwoordelijkheid niet uit de weg. Hanna Pickard heeft deze positie prachtig beschreven als ‘responsibility without blame’. Pickard koppelt verantwoordelijkheid en schuld los van elkaar. We kunnen mensen verantwoordelijk houden voor hun gedrag, echter zonder hun verwijten te maken en wel begrip en compassie te hebben voor de factoren die hen bemoeilijken om hun gedrag op een goede manier te reguleren.

Op deze manier nemen we mensen serieus, houden we ze verantwoordelijk voor de keuzes die ze maken, maar erkennen we tegelijk de factoren die hun keuzevrijheid beperken. Juist in het erkennen van kwetsbaarheid kan ruimte ontstaan voor het nemen van verantwoordelijkheid en herstel.

Een van de vaders die we geïnterviewd hebben, beschreef dat een opmerking van zijn zoon voor hem een keerpunt was. Zijn zoon zei tegen hem:

[su_quote]Papa, als jij een biertje gaat drinken, maakt niet uit, ik kom ook op bezoek, maakt me niet uit, want ik weet hoe u bent. U bent een man van eh echt eh, altijd positief en altijd goed ingesteld, ik zal net zoveel van je blijven houden, alleen zul je weinig van mij mee maken. Omdat ja als eh je langer blijft drinken, je nog maar maximaal drie jaar te leven hebt of zo.
(Steve, kind van 17)[/su_quote]

Deze zoon laat een houding zien van verantwoordelijkheid zonder schuld: hij houdt zijn vader verantwoordelijk voor zijn gedrag, en ook al zitten er consequenties aan dat gedrag, die liggen niet in de sfeer van schuld, afkeuring of straf.

Pickard heeft een gratis e-learning module ontwikkeld (in het Engels) om deze houding van verantwoordelijkheid zonder schuld (responsibility without blame) te oefenen.

Conclusie

In gesprek met verslaafde ouders en hulpverleners identificeerden we een zorgethisch kader dat gebruikt kan worden om de zorg voor gezinnen vorm te geven. Het traditionele ethische kader is gericht op het afwegen van botsende belangen en daarmee vooral geschikt voor de meest ernstige gevallen; en een zorgethisch kader daarentegen is gebaseerd op compassie voor kwetsbaarheid en afhankelijkheid en van toepassing op een grote veelheid aan ouders in moeilijke en zeer moeilijke omstandigheden.
Het expliciteren van deze kaders helpt professionals om duidelijkere keuzes te maken welk kader ze in welke situatie toe willen passen.

De best-practices geïnspireerd op het zorgethische kader laten ook zien dat er in de vrijwillige zorg nog veel winst te behalen valt. Dit kan een belangrijk alternatief zijn voor de roep om een gedwongen kader voor zorg aan ouders met een verslaving.

Het Tijdschrift voor Gezondheidszorg en Ethiek heeft een special issue uitgebracht speciaal over deze zorgethische benadering in de zorg voor ouders met een verslaving. We schreven hier voor de editorial en een uitgebreid artikel over de twee ethische kaders.

• De ethiek van de autonomie van ouders met een verslaving (redactioneel). TGE jaargang 29 nr. 3 2019.
• Ouders met problematisch middelengebruik: twee ethische kaders om de zorg vorm te geven. TGE jaargang 29 nr. 3 2019 [download pdf]

Ons volgende artikel gaat over wat omstanders (buren, familieleden, vrienden, kennissen) kunnen doen om ouders te helpen een weg te vinden naar ondersteuning (professioneel en informeel).

Anke Snoek en Dorothee Horstkötter