Eigen schuld, dikke bult?

Agressie in de klinische (forensische) praktijk

Patiënten die in de gesloten (forensische) zorg worden behandeld, verkeren in een afhankelijke positie: ze zijn niet vrijwillig opgenomen en kunnen dus niet weg als ze dat willen. Deze totale afhankelijkheid geeft het risico van vermindering van executieve functies ((Stel J van der. Zelfregulatie, ontwikkeling en herstel. Verbetering en herstel van cognitie, emotie, motivatie en regulatie van gedrag. Amsterdam: SWP; 2013)) en kan leiden tot aangeleerde hulpeloosheid en daardoor de kansen op herstel verminderen. ((aan E de. De herstelspecial, de route naar herstelondersteunende zorg, wat werkt en wat niet. Amersfoort: GGZ Nederland; 2013)) Dit, in combinatie met de complexe problemen waarvoor de patiënten worden behandeld, zoals een verleden van verslaving, verwaarlozing, traumatisering en specifieke aandoeningen als schizofrenie en persoonlijkheidsproblematiek, maakt dat de kans op agressief gedrag op de afdeling toeneemt. ((Ros N, Helm GHP van der, Wissink I. et al. Institutional climate and aggression in a secure psychiatric setting.
Journal of Forensic Psychiatry and Psychology 2013. OOI: 10.1080/14789949.2013.848460))((Nijman HL, Allerwitz WWF, Merckelbach HLGJ. Aggressive behaviour on an acute psych i- atric admissions ward. European Journal of Psychiatry 1997 11; 106-114))((Nijman HL, Muris P, Merckelbach HLGJ, et al. The Staff Observation Aggression Scale – Revised (SOAS-R). Aggressive Behaviour 1999: 25; 197-209))((Leeuwen Mvan, Ros N. Agressie in de forensische psychiatrie. In: GHP van der Helm et al., Leefklimaat in de
klinisch forensische psychiatrie. Amsterdam: SWP; 2013, p.111-133)) De oorsprong van agressief gedrag lijkt te liggen in een complexe interactie tussen genetische, persoonlijke, interpersoonlijke en omgevingsfactoren. Daarmee is agressie transactioneel van aard ((Ros N, Helm GHP van der, Wissink I. et al. Institutional climate and aggression in a secure psychiatric setting. Journal of Forensic Psychiatry and Psychology 2013. OOI: 10.1080/14789949.2013.848460))((Fluttert F. Management of Aggression in Forensic Mental health Nursing. Proefschrift Universiteit Utrecht. Utrecht: Universiteit Utrecht; 2011))((Leeuwen Mvan, Ros N. Agressie in de forensische psychiatrie. In: GHP van der Helm et al., Leefklimaat in de klinisch forensische psychiatrie. Amsterdam: SWP; 2013, p.111-133)) : gedrag van medewerkers en gedrag van patiënten kan agressie tussen patiënten en medewerkers versterken of juist verminderen ((Ros N, Helm GHP van der, Wissink I. et al. Institutional climate and aggression in a secure psychiatric setting.
Journal of Forensic Psychiatry and Psychology 2013. OOI: 10.1080/14789949.2013.848460)), zeker wanneer medewerkers zelf bang of boos worden door incidenten op de afdeling.((Helm GHP van der, Stams GJJM. Conflict and Coping by Clients and Group Workers in Secure Residential Facilities. In: K. Oei & M. Groenhuizen, Progression in Forensic Psychiatry: About Boundaries. Amsterdam: Kluwer; 2012, p. 553-565))

Defensieve motivationele circuits

Wanneer medewerkers bang worden, zijn toegeven of vermijden om in te grijpen (‘vluchten’) voor de hand liggende reacties, die beide chaos en anarchie op de leefgroep kunnen veroorzaken.((Helm GHP van der, Stams GJJM. Conflict and Coping by Clients and Group Workers in Secure Residential Facilities. In: K. Oei & M. Groenhuizen, Progression in Forensic Psychiatry: About Boundaries. Amsterdam: Kluwer; 2012, p. 553-565)) Als medewerkers zelf boos worden (‘vechten’) wordt er vaak naar straf gegrepen om de situatie onder controle te krijgen. Het is een primaire en automatische reactie om kwaad met kwaad te vergelden door de ander op de een of andere manier te kwetsen.((Hanrath J. De groepsleider als evenwichtskunstenaar. Proefschrift Universiteit Utrecht. Amsterdam: Boom­ Lemma; 2013.))((Dadds MR, Salmon K. Punishment Insensitivity and Parenting: Temperament and Learning as Interacting Risks for Antisocial Behavior. Clinical Child and Family Psychology Review 2003: 6; 69-86)) Een bedreiging activeert namelijk in de hersenen wat Le Doux ‘defensieve motivationele circuits’ noemt, die voor een deel waarschijnlijk onbewust zijn. ((LeDoux JE. Coming to terms with fear. Proceedings of the National Archives of Science 2014: 1-8. Doi/10.1073/1400335111, p.5-6)) Recent hersenonderzoek laat zien dat straffen ((Strobel A, Zimmermann J, Schmitz A, et al. Beyond revenge: Neural and genetic bases of altruistic punishment. Neuroimage 2011: 54; 671-680)) en anticiperen op wraak ((Quervain DJ de, Fischbacher U, Treyer V, et al. The neural basis of altruistic punish- ment. Science 2004: 305; 254-1258))((Singer T, Seymour B, O’Doherty JP, et al. Empathic neural responses are modula- ted by the perceived
fairness of others. Nature 2006: 439; 466-469)) beloningcircuits in de hersenen activeren. Straffen kan de straffer (de medewerker, maar ook de patiënt die de medewerker denkt te straffen met agressie) een tevreden gevoel geven: ‘Eigen schuld, dikke bult’. De gedeeltelijk onbewuste verwerking van bedreigende stimuli kan er waarschijnlijk in uitmonden dat goed opgeleide en gemotiveerde medewerkers er misschien toch van overtuigd zijn dat straffen werkt.

Regels ter controle

Vaak gaan medewerkers dan nieuwe regels bedenken (‘Niet naar buiten als je niet eerst aan tafel komt eten’). Controle vindt plaats onder het mom van begrenzing (‘Als je niet warm meegegeten hebt, mag je ’s avonds geen boterhammen smeren’) en er wordt vaker gestraft wanneer patiënten de regels overtreden (‘Een week geen verlof meer als je softdrugs gebruikt hebt’; voor een uitgebreide bespreking zie het recente werk van Hanrath en van Ibsen ((Hanrath J. De groepsleider als evenwichtskunstenaar. Proefschrift Universiteit Utrecht. Amsterdam: Boom­ Lemma; 2013))((Ibsen AZ. Ruling by Favours: Prison Guards’ Infor- mal Exercise of Institutional Control. Law & Social Inquiry 2013: 38(2); 342-363)) ). Wanneer patiënten naar de ratio achter de regel of de straf vragen, weet een medewerker het soms ook niet meer precies en volgt dikwijls de dooddoener ‘omdat het een regel is’.

Alternatieve straffen

Medewerkers die het met minder straffen oneens zijn, verzinnen daarom vaak zelf ‘alternatieve straffen’. ((Ibsen AZ. Ruling by Favours: Prison Guards’ Infor- mal Exercise of Institutional Control. Law & Social Inquiry 2013: 38(2); 342-363)) Alternatieve straffen zijn vaak inperkingen van vrijheid, zoals ‘kamerprogramma’s’ (eventueel zonder stroom of zonder tv), die worden gelegitimeerd vanuit het perspectief van veiligheid en het stellen van grenzen (dwang). Maar ook niet mogen roken of geen chips en frisdrank onder het mom van ‘Had hij het maar niet zover moeten laten komen’, het niet vervangen van stukgemaakt meubilair of het intrekken van vrijheden en rechten (bellen, verlof, bezoek, etc.((Hanrath J. De groepsleider als evenwichtskunstenaar. Proefschrift Universiteit Utrecht. Amsterdam: Boom­ Lemma; 2013)) ) of vernederende straffen: ‘Als ik binnen kom zit jij op je bed’. Soms wordt een gelegitimeerde route misbruikt: van elke agressieve uiting wordt dan aangifte gedaan bij de politie. Een enkele keer komen ook fysieke straffen voor, zoals onnodig (lang) opsluiten in de separeerruimte, en lijfstraffen (‘Er even stevig bovenop duiken’ ((Hofte S, Helm GHP van der, Starns GJJM. Het internationaal recht en knelpunten in de uitvoering van de gesloten jeugd- zorg: adviezen voor de praktijk. Justitiële Verkenningen 2012: 6; 84-100)) ), iets wat tot letsel of zelfs soms tot het overlijden van een patiënt kan leiden. Het (tijdelijk) overplaatsen van patiënten, wat vaak een grote impact heeft op betroffene, wordt soms door uitgeputte teams als ultieme straf (‘Weg met hem!’) gebruikt in plaats van besloten vanuit een behandelvisie. In sommige gevallen worden de mensenrechten met voeten getreden en is er sprake van strafbaar gedrag van medewerkers zelf. ((Hofte S, Helm GHP van der, Starns GJJM. Het internationaal recht en knelpunten in de uitvoering van de gesloten jeugd- zorg: adviezen voor de praktijk. Justitiële Verkenningen 2012: 6; 84-100))

Met behulp van deze straffen proberen medewerkers de controle over de patiënt of de leefgroep te herwinnen en hun eigen angst te bezweren. ((Dadds MR, Salmon K. Punishment Insensitivity and Parenting: Temperament and Learning as Interacting Risks for Antisocial Behavior. Clinical Child and Family Psychology Review 2003: 6; 69-86)) Ze durven elkaar daarbij niet af te vallen, want ook medewerkers zijn voor hun veiligheid van elkaar afhankelijk. ((Helm GHP van der, Stams GJJM. Conflict and Coping by Clients and Group Workers in Secure Residential Facilities. In: K. Oei & M. Groenhuizen, Progression in Forensic Psychiatry: About Boundaries. Amsterdam: Kluwer; 2012, p. 553-565)) Uit veelonderzoek blijkt echter dat het effect gering is en soms juist leidt tot verdere escalatie.((Helm GHP van der, Stams GJJM. Conflict and Coping by Clients and Group Workers in Secure Residential Facilities. In: K. Oei & M. Groenhuizen, Progression in Forensic Psychiatry: About Boundaries. Amsterdam: Kluwer; 2012, p. 553-565)) →