Engrossment als sleutelbegrip voor kwaliteit zorgrelatie

Interview met Anne Goossensen, naar aanleiding van de Graduate School bijeenkomst over ‘engrossment’ op 30 januari 2017 op de Universiteit voor Humanistiek.

In de zorgethiek werken we vanuit persoonlijke ‘concerns’. Het gaat dan om iets maatschappelijks wat je raakt, waar je een bijdrage aan wil leveren, dat een rode draad in je onderzoekswerk vormt. Voor Anne Goossensen gaat haar concern over kwaliteit van ‘verbinding’ tussen mensen in zorgsituaties. In het begrip ‘engrossment’, ooit gemunt door zorgethisch pionier Nel Noddings, vindt ze een sleutel om deze verbinding tussen zorggever en zorgontvanger te doordenken. Zij presenteerde haar visie tijdens de UvH-Graduate School-bijeenkomst van 30 januari jl. Zorgethiek.nu interviewde haar naar aanleiding van die bijeenkomst.

Wat betekent het onderwerp engrossment voor jou?

Afgelopen vrijdag was de Diës-viering van onze universiteit; de verjaardag. En die viering had als thema Afrikaanse filosofie. Ik kon me er eerst weinig bij voorstellen. Maar de lezing sprak me aan. Afrikaanse filosofie kent even vroege wortels als de Westerse en gaat over complementariteit en over in verbinding staan. Het gaat over het verbinden van West en Oost; over jezelf ervaren in het nu, maar niet afgescheiden van je overleden grootouders en kinderen die nog geboren zullen worden in de familie. Een dergelijke verbinding ervaren gaat ver. Het zet onze opvattingen over verbondenheid op scherp. En dat is spannend en confronterend.

Overigens was de hele Diës bijeenkomst een lesje in de kunst van het verbinden. En misschien droeg het gezamenlijk dansen daar wel het meest aan bij? Wat me bijbleef was dat wijsheden in de Afrikaanse filosofie en opvoeding worden overgedragen door verhalen.

Mijn interesse in engrossment begint met het volgende verhaal. Toen ik een meisje van 15 was, was ik een redelijke spillebeen. Ik zie nog de plastic zak met witte boterhammen met daarop speculaasjes voor me, die ik mee nam voor in de pauze. Steeds meer van die broodjes tikte ik weg, hangend tussen vriendinnen en warme chocolademelk drinkend in de kleine pauze. Wij allemaal met zo’n collegeshawl. Die van mij had lichtblauwe, donkerblauwe en witte strepen. School vond ik niet zo uitdagend. Ik deed plichtsgetrouw mijn huiswerk, maar leefde voor de maandagmiddagen. Dan was er THEATER. Het was toen dat mijn fascinatie voor ‘verbinding’ begon.

In die cursus drama oefenden we met rollen, het improviseren van interacties en karakters. Drama geeft de mogelijkheid om variaties in relaties in levende lijve te ervaren en daar mee te variëren. Die middelbare schooljaren leefde ik voor toneel. Ik wilde naar de academie voor expressie door woord en gebaar en las toneelstukken, bekeek ze, schreef ze en speelde zelf. Alles in opmaat naar een beroep waar ik als docent drama kinderen wilde laten oefenen met sociale verbindingen, macht, kwetsbaarheid, emoties en liefde. Mijn passie was om dat onderdeel te laten worden van het reguliere basisonderwijs, als aanvulling op de intellectuele vorming.

Tot wat voor wetenschappelijk issue leidde dat?

De kwaliteit van verbindingen, bonding, zijn daarin sleutelwoorden. Woorden die tot leven kwamen in mijn kwaliteit-van-zorg-werk en een wereld op zich bleken. Ik verdiepte me in typen verbinding, gradaties van verbinding, belemmeringen bij verbinding en concepten waarmee we nuances en variaties in relationele verbindingen kunnen uitdrukken. En: in de gevolgen van typen verbindingen voor het bieden en ontvangen van goede zorg.

Tegelijkertijd was er voor de inzichten die ik hierover opdeed geen expliciete ruimte in de wetenschapsgebieden waar ik onderzoek deed. Kwaliteit van zorg, medische sociologie, verslavingskunde, vanuit al deze gebieden wordt nagedacht over goede zorg. Toch is de taal voor kwaliteit van relaties in deze onderzoeksvelden beperkt. Te beperkt naar mijn mening. Ik zag een kans voor innovatie.

Hoe heb je die innovatie ingezet?

In de afgelopen jaren heb ik een lectorale rede en twee oraties mogen uitspreken. Alle drie deze publiekslezingen vroegen aandacht voor dit thema: het bewerkstelligen van innovatie in het denken over relaties in respectievelijk de verslavingszorg, geestelijke gezondheidszorg en de palliatieve zorg. Ik wilde aansluiten bij wat er speelde in het desbetreffende zorgveld en tegelijkertijd verwondering kweken; openingen creëren in het denken over welke klik mensen ervaren, hoe diep ze elkaar kennen en wat we kunnen weten van de binnenwereld van mensen die moeilijk te verstaan zijn. Zie bijvoorbeeld het filmpje ‘In my language’ waarnaar ik in mijn eerste oratie verwijs.

Dat wordt op veel plaatsen nog te instrumenteel opgevat: hetzij als een instructie (het scheppen van een band), hetzij als niet onderzoekbaar (non-specifieke factoren). Tegelijkertijd zijn er ook voorbeelden zijn van behandelaars die echt uitblinken in de omgang met mensen die moeilijk te verstaan zijn, zoals Detlev Petry (bij mensen met psychosen). Hoe begrijpen we zulke uitblinkers? Is empathie als begrip voldoende en leidt dat tot liefdevolle relaties? Voegt de sociologische theorie iets toe? Wat zijn (on)mogelijkheden van de psychologie? En wat voegt de neurobiologie toe met het denken over spiegelneuronen?

Het viel me op dat er wetenschapsgebieden zijn waar heel veel woorden zijn voor zorgrelaties. Denk aan de theoloog Martin Buber. Of in de filosofie bijvoorbeeld bij Emmanuel Levinas, of bij Martin Heidegger. In de zorgethiek bij Nel Noddings en Joan Tronto. In de organisatiewetenschappen bij Otto Schärmer (theory U).

Spannend is hoe een klik, een match tussen mensen besproken wordt bij deze auteurs en welke woorden ze aanwenden voor de mate waarin iemand het andere van een ander toe kan laten. Wat is er mogelijk op dit gebied tussen mensen? En wat kan er in theoretische zin binnen een ‘ik’ beschreven worden zoals in de traditionele psychologische opvatting van empathie? En welke auteurs beschrijven dat er iets van het ik overstegen moet worden voor een zo goed mogelijke afstemming? In de zin van zelftranscendentie? En wat is het dan dat overstegen kan worden? De eigen bekende relationele patronen zoals opgebouwd in de jonge kinderjaren, ook wel overdracht genoemd in de psychiatrie?

Of de beelden die wij maken van de mensen die we willen verstaan en die per definitie hun complexe werkelijkheid tekort doen? Zoals Levinas dat uitlegt met zijn begrip totaliseren? Of zit het nog dieper in ons vermogen om waar te nemen en hoe wij daar geleerd hebben om kaders in aan te brengen? Welke rol spelen verschillende soorten van aandacht en denken in het de ander ten diepste willen verstaan en waar kunnen wij onszelf van ontledigen en wat moet ons min of meer overkomen, zoals Heidegger beschrijft? Waar kunnen we wel voorwerk voor doen, maar moeten we daarna maar afwachten of een bepaalde ontstolling optreedt of niet?
Dit zijn allemaal vragen waar ik met mijn onderzoek aan bij probeer te dragen.

Hoe heb je geprobeerd om de taal over relaties van de zorggebieden waarin je werkzaam was en bent te verrijken?

In mijn laatste oratie positioneer ik het begrip ‘poëtisch denken’ waarmee ik uit wil drukken hoe vrijwilligers kunnen speuren naar symbolen in de uitingen van de mensen die op sterven liggen. De bewustzijnstoestand van de ander is niet meer altijd coherent en voor ons denken na te volgen. Toch zit er informatie in hun uitingen verborgen, die kan helpen om goede zorg te leveren.

Een prachtige parallel ligt hier met het project Alzheimerfluisteraars van Adelheid Roosen. Zij heeft een film over haar moeder gemaakt (Mam, Roosen 2010, Femaleeconomy.nl) waarin ze laat zien hoe het is om je te laten vullen met de belevingswereld van de ander. Engrossment kan dan worden opgevat als een sprong nemen in het gat in de aarde van Alice in Wonderland. En kom je als hulpverlener terecht in een sprekend theeservies, dan gaat het om meepraten, aldus Adelheid Roosen. Dit loslaten van je eigen betekenisvolle symbolen om de wereld van de ander te erkennen en versterken spreekt mij erg aan als kwaliteit van zorg onderzoekster. Ik zie hier nog veel mismatches in de zorg en kansen voor verbetering, die patiënten ten goede zullen komen. Maar eenvoudig is het niet.

Wat is dan de waarde van het begrip engrossment voor zorginnovatie in het algemeen en zorg door palliatieve zorg vrijwilligers in het bijzonder?

Om de kwaliteit van zorg vanuit zorgethisch perspectief te versterken is het van groot belang om een verhaal te hebben over hoe mensen kunnen groeien in de mate waarin ze een ander bewustzijn kunnen ontvangen; hoe ze dat aanvoelen en verstaan. Dan gaat het ook om het herkennen van het eigen defensief gedrag, en herkenning van de beperkende rol van angst of cynisme die tegenwerkend zijn bij het komen tot een intense staat van verbondenheid met een ander die ziek is. Daar zijn wel sleutelbegrippen of betekenisdragers voor nodig.

Een begrip als engrossment zou zo’n drager kunnen zijn. Doordat het niet direct appelleert aan iets wat bekend is in bijvoorbeeld het onderzoeksveld kwaliteit van zorg. Dat maakt dat we opnieuw gaan zoeken naar wat er bedoeld wordt. Die opening helpt om verwondering te laten ontstaan en door een laag van bekend veronderstelde, maar ook gestolde symbolen heen te gaan naar het levende, vloeiende begrip van wat er is. En het lijkt net of, als je dit eenmaal doorhebt, je het overal kunt zien gebeuren. Dan kan je het ook zien misgaan, terwijl iedereen echt zijn best doet. Ik zie veel onbewuste onbekwaamheid en dus kansen voor verbetering. Ook veel mensen voelen het juist  intuïtief heel goed aan. Daar lijkt me een rol weggelegd voor de wetenschap in het duiden van subtiele relationele processen en het helpen benoemen van wat innovatie daar kan betekenen.

Engrossment als sleutelbegrip

Engrossment is een term van Nel Noddings die zij definieert als een “open, nonselective receptivity to the cared-for.” (Noddings, 2005). In deze uitleg gaat het om een kwaliteit van de zorgende. Engrossment wordt elders ook als handeling beschreven (the act of engrossing). Wie bladert op google afbeeldingen vindt vooral veel plaatjes van vader met baby’s bij het woord engrossment.
De kracht van het begrip Engrossment voor actuele kwaliteitsdiscussies in de zorg is dat het nuancering aan brengt in het denken over hoe mensen zich kunnen openstellen voor een ander. Engrossment als begrip staat dan in relatie tot het werk van Buber (theorie over I-Thou), het werk van Levinas (theorie over totaliseren), het werk van Iris Murdoch (theorie over kwaliteit van aandacht en het goede achterhalen), van Kari Martinsen (theorie over een ‘recording and perceiving eye’).

Wat veel van deze auteurs gemeen hebben, is dat ze taal geven aan de mate waarin zorggevers het andere van het ander kunnen ontvangen en daar in mee kunnen gaan. Dat is wat engrossment toe kan voegen bij het evalueren van de kwaliteit van de verbinding die tussen zorggever en zorgontvanger is of kan zijn. Om een dergelijk sensitief aspect van het zorg bieden te bestuderen, helpt het soms om een fenomeen te kiezen dat niet direct voor alle lezers bekend is. Juist de zoektocht naar het onderscheidende van het begrip engrossment ten opzichte van bijvoorbeeld rapport of appèl brengt verwondering in het denken over kwaliteit van zorgrelaties en het onderzoek daarnaar. Dit bevordert de innovatie op dit terrein.

Prof. dr. Anne Goossensen (foto)
Hoogleraar Informele zorg & Zorgethiek en bijzonder hoogleraar Vrijwilligers Palliatieve Terminale Zorg
Universiteit voor Humanistiek, vakgroep Zorgethiek

Blogfoto © StudioFOTOMAX