De drie R-en revisited

Iedereen die in de geestelijke gezondheidszorg werkt is ermee ‘opgegroeid’: de drie R-en: rust, reinheid en regelmaat. In deze bij­drage doet auteur Petra Schaftenaar een voorstel om deze oude R-en een nieuwe invulling te geven, zodat we er in de zorg weer jaren mee vooruit kunnen.

Rust, reinheid & regelmaat

Wie kent ze niet, de klassieke drie R-en in de zorg: rust, reinheid en regelmaat. Volgens Wikipedia zijn ze een afgeleide (en de Nederlandse vertaling) van de zes punten voor een goede gezondheid die Florence Nightingale in 1859 noteerde in haar Notes on Nursing.
Vrij vertaald naar de ggz: de zuster (sociotherapeut, groeps­ leider, verzorger) en de dokter (psychia­ ter, psycholoog, arts) weten wat goed voor u is en als u die aanwijzingen op­volgt, komt alles hartstikke goed. Doen dus wat de dokter zegt en het klimaat laten bestaan uit de drie genoemde elementen.

• ‘Rust’: niet teveel, niet te druk, niet te actief, niet teveel (in)spanning.
• ‘Reinheid’: schone cliënten, schone kamers en gangen en een schone afdeling. En tot slot
• ‘regelmaat’: structuur, op tijd naar bed, drie keer per dag aan tafel, vaste koffie- en theemomenten en duidelijke regels als: ‘bezoek (zonder huisdieren) is welkom tussen 18.30 en 19.30 uur’.

Aldus het aloude adagium, dat aan jonge zorgprofessionals nog steeds geleerd wordt.
Is het niet in theorie, dan komt het in de praktijk wel aan de orde. Ik hoor het nog regelmatig. Minder strin­gent uiteraard dan in de tijd van Florence, dat wel. Maar voor wie is het eigenlijk goed?
Voor de zorgprofessional in ieder geval. Het biedt een richtlijn of een eenvoudige ‘beslissingsmatrix’ waarlangs voorstellen of ideeën van cliënten beoordeeld kunnen worden. Als iets onrust geeft, smerig wordt of buiten de bestaan­de structuur valt, is het makkelijk ‘nee’ zeggen, vanuit dit perspectief op zorg.

Ontwikkelingen in de zorg

De afgelopen decennia zijn er belangrijke ontwikkelingen geweest in de geestelijke gezondheidszorg. Er zijn handige apps en e-healthprogramma’s ontwikkeld en andere technologische aspecten die de zorg beter en het hanteren van beperkin­gen (iets) makkelijker maken. Maar de grote winst voor de sector is vooral het geven van ‘stem’ aan de patiënt. Niet langer telt alleen het professionele oordeel ‘over de ander’, maar weet de ggz dat de zorg een bijdrage moet leveren aan het leven van de cliënt en dat het dus in sa­menspraak moet gaan.

Het in 2014 uitgebrachte rapport Over de brug (Couwenbergh & Van Weeghel, 2014 ((Couwenbergh, C. & van Weeghel, J. (2014). Over de brug, plan van aanpak voor de behandeling, begeleiding en ondersteuning bij ernstige psychische aandoeningen. Utrecht: kenniscentrum Phrenos.)) beschrijft deze visie heel goed. Herstel en empowerment zijn weldoordachte concepten en de keuzevrijheid en regie van cliënten over de zorgverlening en het leven in bredere zin staat meer en meer centraal (zie bijvoorbeeld Boumans, 2012((Boumans, J. (2012). Naar het hart van empowerment, een onderzoek naar de grondslagen van empowerment van kwetsbare groepen. Utrecht: Trimbos.)), maar ook de website van HEE).

Aan die samenwerking tussen patiënt en professional kunnen we de opgebouwde kennis toevoegen over de omgeving: een goed leefklimaat draagt bij aan een klinische behandeling. En: een straffende en beheersende opstelling (van de zorgprofessional) leert de cliënt niet zoveel (van der Helm, 2011((Van der Helm, G.H.P. (2011). First do no harm. (Ph.D. thesis) Amsterdam: 5WP.)); van der Helm & Schaftenaar, 2014((Van der Helm, G.H.P. & Schaftenaar, P. (2014). Eigen schuld, dikke bult? Leefklimaat en straf in de klinisch-psychiatrische zorg. Mgv 69 (06).)); Schaftenaar, 2015((Schaftenaar, P. (2015). De werkzame elementen van forensische sociotherapie. Een literatuur­ studie. Utrecht: KFZ.)) ).[pullquote]Aansluiten bij de behoefte van de cliënt is geen keuze maar noodzaak[/pullquote]

Naar een nieuw paradigma

Deze ontwikkelingen roepen de vraag op of rust, reinheid en regelmaat daar nog wel bij passen als te gebruiken concepten. Het lijkt tijd om ze te heroverwegen en bij te stellen naar principes waarmee zorgprofessionals kunnen blijven aansluiten bij wat de cliënt nodig heeft. Waarom dan eigenlijk? Omdat zorg geen eenrichtingsverkeer is, maar in haar aard een wederkerig proces; je hebt een ont­vanger nodig om het te kunnen geven (Rockwell, 2012((Rockwell, J. (2012). From Person-Centered to Relational Care: Expanding the Focus in Residential Care Facilities. Journal of Gerontological Social Work, 55:3, 233-248.)) ).

Wat goede zorg is, laat zich niet makkelijk in algemene termen bepalen. Wat we wel kunnen stellen, is dat zorg die aansluit bij wat de ontvanger nodig heeft, beter werkt en grotere tevredenheid oplevert dan zorg die niet aansluit. Ook erkenning (bijvoorbeeld niet gereduceerd worden tot ‘alleen maar je ziekte’) is een component die meetelt bij een goede zorgervaring (Baart & Carbo, 2013((Baart A. & Carbo, C. (2013). De Zorgval. Amsterdam: Thoeris.)) ) . In aansluiting daarop stellen Thomas en Longden (2013((Thomas, P.& Longden, E. (2013). Madness, childhood adversity and narrative psychiatry: caring and the moral imagination. Med Humanit 39, (119-125). DOl: 10.1136/ medhum-2012-010268.)) ) dat interventies (inclusief technologische handelingen) ingebed moeten zijn in een groter frame.

Een frame van zich verhouden tot individuele contextgebondenheid, een invoelende werkoefening, zorg op basis van dialoog en als existentieel onderdeel van het leven. Dit moet de morele en existentiële basis vormen voor therapeutische relaties. Alleen denken en werken vanuit het specialisme van de zorgprofessional is niet (meer) genoeg. Aansluiten bij de behoefte van de cliënt en bij diens doelen is geen keuze maar noodzaak. Groei ont­staat dan – en de toegevoegde waarde van zorg (voor de ontvanger en de gever) ook!

De drie R’en revisited

Om nog lang van dienst te kunnen zijn in de zorg, moeten we de drie R-en misschien heroverwegen en daarmee herbenoemen. Wat is een relevant afwegingskader voor zorgprofessionals? Welke uitgangspunten staan centraal? Dat zijn deze drie: Ruimte, Relatie en Reflectie. Laten we ze stuk voor stuk doornemen.

Ruimte

Ruimte gaat over de vraag wat de ander nodig heeft om verder te komen. Hoe komt iemand tot ontwikkeling? Hoe kan iemand leren? Daar weten we inmiddels al heel veel vanaf. Leren lukt (beter) bij een positief perspectief (Bohlmeijer e.a., 2013((Bohlmeijer, E., Bolier, L., Walburg, A.J. & Westerhof, G. (2013). Handboek positieve psychologie. Amsterdam: Boom.)) ). Als er mogelijkheden zijn om te oefenen, te proberen, te experimenteren. Als je fouten mag maken, zonder bestraft te worden.
Er moet dus een klimaat zijn waarbinnen dat kan plaatsvinden, dat is ‘ruimte’ (Schaftenaar, 2013). Dat betekent een afdelingsmilieu dat niet dichtgetimmerd is met regels als: ‘niet naar buiten als je niet aan tafel meegegeten hebt’, ‘geen huisdieren (op bezoek)’, ‘maximaal twee kopjes koffie’ en zo verder.
Ruimte gaat ook over het individueel maken van een leeromgeving. Niets zo erg als je te moeten aanpassen aan anderen, terwijl jou dat niet helpt. Zorgprofessionals staan dus voor de opdracht om ruimte te creëren, in samenspraak met de individuele cliënt, voor diens optimale ontwikkeling.[pullquote]Reflectie vraagt moed, het is makkelijker maar mee te gaan in het bestaande[/pullquote]

Relatie

Zoals eerder genoemd: zorg bestaat bij de gratie van de (zorg)relatie. Die is ook per definitie wederkerig. Maar de relatie op zich is ook van waarde, stellen zorgethici zoals Van Heijst (2008)((Van Heijst, A. (2008). Iemand zien staan. Kampen: Klement.)) en Baart (onder andere in zijn met anderen geschreven werk uit 2011((Baart, A., Van Dijke, J., Ouwerkerk, M. & Beurskens, E. (2011). Buigzame zorg in een onbuigzame wereld, presentie als transitie krocht. Den Haag: Boom Lemma Uitgevers.)) en 2013((Baart A. & Carbo, C. (2013). De Zorgval. Amsterdam: Thoeris.)) ). Beiden hebben diepgaand over deze thema’s gedacht en geschreven.

Recent onderzoek bevestigt het belang op een andere manier: de relatie (therapeutische alliantie) blijkt een causaal effect te hebben op de uitkomsten van psychologische behandelinterventies (Goldsmith e.a., 2015((Goldsmith, L.P., Lewis, S.w., Dunn, G. & Bentall, R.P.(2015) Psychological treatments for early psychosis can be beneficial or harmful, depending on the therapeutic alliance: an instrumental variable analysis. Psychological Medicine. DOl: 10.1017/5003329171 500032X.)) ). Voor de zorgprofessional is het (dus) van belang in die relatie responsief te zijn: aan te sluiten bij de cliënten gehoor te geven aan zijn/haar noden. Dat is niet eenvoudig, maar het lukt beter als die relatie centraal staat.
Andere aspecten die een plek zouden moeten krijgen in de zorgrelatie zijn verantwoordelijkheid en vertrouwen (Schaftenaar, 2013((Schaftenaar, P. (2013). Een positief leerklimaat. In: van der Helm, P., Kröger, U., Schaftenaar, P. & van Vliet, J. Leefklimaat in de klinische forensische zorg. Pp 167-174. Amsterdam: SWP.)) ). Als de zorgprofessional de cliënt dit niet kan geven, wat betekent dat dan voor de wederzijdse betrekking? Hoe kom je bij ruimte, bij groei en bij herstel als dit vertrouwen er (nog) niet is?

Reflectie

Die opgave, van naast de cliënt staan, ruimte bieden, je voortdurend afvragen wat de ander (van jou) nodig heeft, is geen eenvoudige. Dat vraagt heel wat van de werker. Als er geen ‘standaard’ antwoord meer is, of een stappenplan te volgen is en elke situatie weer nieuw is want anders dan de voorgaande, dan moet de zorgprofessional bij zichzelf te rade gaan. In samenspraak met anderen. Reflectie dus.
Dat is niet makkelijk, want het vraagt een open zoektocht bij jezelf, over je handelen, je aannames, over hoe het ook kan. Het vraagt ook moed: soms is het makkelijker maar mee te gaan in het bestaande, dan het gesprek (met elkaar) aan te gaan.

Reflectie levert ook iets op, en wat! Door te reflecteren op je handelen krijg je meer sturing over jezelf (Baart e.a., 2011((Baart, A., Van Dijke, J., Ouwerkerk, M. & Beurskens, E. (2011). Buigzame zorg in een onbuigzame wereld, presentie als transitie krocht. Den Haag: Boom Lemma Uitgevers.)) ). Het leidt ook tot meer invloed op de werkzaamheden van de zorgprofessional (Schaftenaar, 2012((Schaftenaar, P.(2012). Organisatorische voorwaarden, professionals en een adequate omgeving. Een onderzoek naar de aanvullingen op de relaties tussen deze begrippen uit de theorieën over vertrouwen en presentie. Masterthese bedrijfskunde. Nijmegen: Radboud Universiteit.)) ). Spreken over moeite, twijfels en de complexiteit van het werk maakt dat je met elkaar op zoek gaat naar verbeteringen. Daarbij neem je door te reflecteren op je eigen handelen ook verantwoordelijkheid voor het resultaat. Een winst die voor het grijpen ligt!

Samenvatting

• Ze staan al heel lang, de klassieke drie R-en in de zorg: rust, reinheid en regelmaaqt. Onderzoeker Petra Schaftenaar pleit voor een nieuwe invulling van de drie R-en in de ggz, zodat ze passen bij de huidige kijk op de zorg.
• R1: Ruimte. Geen dichtgetimmerd afdelingsprotocol, maar ruimte voor de individuele cliënt en diens optimale ontwikkeling.
• F2: Relatie: Een wederkerige relatie tussen zorgverlener en clieënt, die aansluit bij de behoeften van de cliënt en waarbij wederzijds vertrouwen centraal staat.
• R3: Reflectie. Reflecteren op je eigen handelen, je aannames. Spreken over moeite, twijfels en de complexiteit van het werk en zo verantwoordelijkheid nemen voor het resultaat.
• De nieuwe R-en voor goede zorg nemen de zorgrelatie als uitgangspunt. Ze staan voor: ‘Je mag er altijd zijn, er is ruimte om te groeien en dat doen we samen, altijd’.

De hernieuwde R-en

Goede zorg is een proces dat plaatsvindt tussen twee personen. De zorgrelatie is het uitgangspunt. Daarbij heeft de ontvanger de ruimte om zichzelf te laten zien, zichzelf te zijn, niet gereduceerd te worden tot alleen een maar een zieke patiënt én kan hij leren en zich ontwikkelen. De zorgprofessional reflecteert in dat proces voortdurend (in samenspraak met cliënt en collega’s) op haar handelen en hoe dit bijdraagt aan de ontwikkeling van de zorgrelatie enerzijds en aan de ontwikkeling van de cliënt anderzijds.
Deze basiscondities van zorg vragen wat anders van de zorgprofessional dan rust, reinheid en regelmaat, maar ze leveren fi­guurlijk misschien wel hetzelfde op. Door ruimte, relatie en reflectie als centrale uitgangspunten te nemen zeg je: ‘Je mag er zijn, er is ruimte om te groeien en dat doen we samen, altijd’.

Bron: Tijdschrift voor verpleegkundig experts (TVZ) – 2015; nr. 5: 48-51.

Auteur –  Petra Schaftenaar

Zorginnovator en onderzoeker bij Inforsa (onderdeel van Arkin, Amsterdam) en freelance docent en hoofdopleider in de forensische ggz.

[widget id=”footnotes_widget-2″]

Referenties op alfabet

• Baart, A., Van Dijke, J., Ouwerkerk, M. & Beurskens, E. (2011). Buigzame zorg in een onbuigzame wereld, presentie als transitie­ krocht. Den Haag: Boom Lemma Uitgevers.
• Baart A. & Carbo, C. (2013). De Zorgval. Amsterdam: Thoeris.
• Bohlmeijer, E., Bolier, L., Walburg, A.J. & Westerhof, G. (2013). Handboek positieve psychologie. Amsterdam: Boom.
• Boumans, J. (2012). Naar het hart van empowerment, een onderzoek naar de grondslagen van empowerment van kwetsbare groepen. Utrecht: Trimbos.
• Couwenbergh, C. & van Weeghel, J. (2014). Over de brug, plan van aanpak voor de behandeling, begeleiding en ondersteuning bij ernstige psychische aandoeningen. Utrecht: kenniscentrum Phrenos.
• Goldsmith, L.P., Lewis, S.w., Dunn, G. & Bentall, R.P.(20 i5) Psychological treatments for early psychosis can be beneficial or harmful, depending on the therapeutic alliance: an instrumental variable analysis. Psychological Medicine. DOl: 10.1017/5003329171 500032X
• Rockwell, J. (2012). From Person-Centered to Relational Care: Expanding the Focus in Residential Care Facilities. Journal of Gerontological Social Work, 55:3, 233-248.
• Schaftenaar, P.(2012). Organisatorische voorwaarden, professionals en een adequate omgeving. Een onderzoek naar de aanvullingen op de relaties tussen deze begrippen uit de theorieën over vertrouwen en presentie. Masterthese bedrijfskunde. Nijmegen: Radboud Universiteit.
• Schaftenaar, P. (2013). Een positief leerklimaat. In: van der Helm, P., Kröger, U., Schaftenaar, P. & van Vliet, J. Leefklimaat in de klinische fo­rensische zorg. Pp 167-174. Amsterdam: SWP.
• Schaftenaar, P. (2015). De werkzame elementen van forensische sociotherapie. Een literatuur­ studie. Utrecht: KFZ.
• Thomas, P.& Longden, E. (2013). Madness, childhood adversity and narrative psychiatry: caring and the moral imagination. Med Humanit 39, (119-125). DOl: 10.1136/ medhum-2012-010268.
• Van der Helm, G.H.P. (2011). First do no harm. (Ph.D. thesis) Amsterdam: 5WP.
• Van der Helm, G.H.P. & Schaftenaar, P. (2014). Eigen schuld, dikke bult? Leefklimaat en straf in de klinisch-psychiatrische zorg. Mgv 69 (06).
• Van Heijst, A. (2008). Iemand zien staan. Kampen: Klement.

Geraadpleegde websites

• Wikipedia – Geschiedenis van de verpleegkunde
• Nursing blog: Rust, Reinheid en Regelmaat (08/11/2008)
• HEE-team
• Presentie