Eigen schuld, dikke bult?

Eigen schuld, dikke bult? Leefklimaat en straf in de klinisch-psychiatrische zorg

Agressie van klinisch psychiatrische patiënten lokt bij medewerkers soms beheersmatig werken of zelfs straffen uit om controle over de leefgroep te behouden. Dat leidt weer tot negatieve reacties bij patiënten en contactafname. Na een bespreking van deze mechanismen wordt betoogd dat minder straffen en contact houden door medewerkers paradoxaal genoeg juist leidt tot meer controle op de leefgroep, een beter leefklimaat en een veiliger werkomgeving voor medewerkers.

Het straffen van psychiatrische patiënten die gewelddadig zijn lost vaak niets op. Hun agressie heeft vaak wortels in een traumatisch verleden. Wat wel werkt is het leefklimaat op de afdeling zodanig te verbeteren dat patiënten en medewerkers zich er veilig voelen. Dat vergt een ‘paradoxale beweging’.

Beheersmatig werken

Medewerkers van (forensische) ggz-instellingen hebben vaak te maken met patiënten die zich agressief en gewelddadig gedragen.((Harte JM, Theeuws R, Leeuwen ME van. Geweld in de psychiatrie. Wel of geen aangifte doen? MGV 2011: 66(10); 734-745))((Ros N, Helm GHP van der, Wissink I. et al. Institutional climate and aggression in a secure psychiatric setting. Journal of Forensic Psychiatry and Psychology 2013. OOI: 10.1080/14789949.2013.848460)) Dat heeft een grote impact op hun professioneel handelen. Sociotherapeuten en psychiatrisch verpleegkundigen passen daardoor meer restrictieve maatregelen, straf en discipline toe. We noemen dit ook wel ‘beheersmatig werken’ .((Duxbury J. An evaluation of staff and patient views of and strategies employed to manage inpatient aggression and violence on one mental health unit: a pluralistic design. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing 2002: 9;325-337))((Meehan T, Vermeer C, Windsor C. Patients’ perceptions of seclusion: a qualitative investigation. Journal of
Advanced Nursing 2000: 31; 370-377)) In een gesloten setting kan het veelvuldig toepassen van straf en discipline gemakkelijk uitmonden in repressie en vernedering. ((Hanrath J. De groepsleider als evenwichtskunstenaar. Proefschrift Universiteit Utrecht. Amsterdam: Boom­ Lemma; 2013))((Derckx VL. Implementatie van het OPCAT: preventie van onmenselijke behandeling in zorginstellingen. Groningen: Rijksuniversiteit Groningen; 2012. ))

Er bestaat nog geen landelijk overzicht van strafmaatregelen in instellingen; dit komt waarschijnlijk omdat er geen heldere scheidslijn is tussen dwang (iets wat toegepast wordt in het kader van de behandeling) en straf en repressie, dat onder meer genoegdoening en wraak als functie heeft.((Hanrath J. De groepsleider als evenwichtskunstenaar. Proefschrift Universiteit Utrecht. Amsterdam: Boom­ Lemma; 2013))((Hofte S, Helm GHP van der, Starns GJJM. Het internationaal recht en knelpunten in de uitvoering van de
gesloten jeugd- zorg: adviezen voor de praktijk. Justitiële Verkenningen 2012: 6; 84-100)) Het bestraffen van patiënten voor het overtreden van regels en voor agressie werkt preventief, zo denken sommige medewerkers – beter dan het ondersteunen van patiënten in een moeilijke situatie. De dreiging van straf zou ook preventief voor andere patiënten werken, denken andere medewerkers: ‘Dat zal ze leren’.

Leren patiënten van straf en waar komt het idee vandaan dat straffen helpt? We zochten antwoorden op deze vragen bij de klinieken voor gespecialiseerde (forensisch-) psychiatrische zorg van Inforsa in Amsterdam, waar patiënten verblijven met een lange historie van ernstige problemen en ontwrichtend gedrag.

De praktijk van Inforsa

Bij Inforsa wordt geprobeerd om zo min mogelijk te beheersen en te straffen en te dat vervangen door vertrouwen, contact en verbinding met de patiënt. Op basis van deze visie zijn er vernieuwende zorgconcepten geïntroduceerd om de relatie met de patiënt te verstevigen, het leefklimaat te verbeteren en dwang en straf te verminderen. Zo worden op de afdelingen gezamenlijk successen en andere feesten gevierd, worden inrichtingselementen toegepast van het concept van healing environment (een fysieke omgeving die optimaal bijdraagt aan het welzijn, herstel en functioneren van mensen)((Schaaf P van der, Hoogh S de. De kwaliteit van de fysieke zqrgomgeving. Stand van zaken onderzoek
omgevingsvariabelen en de effecten op de (zieke) mens. Utrecht: TNO; 2008.)) en is er een nieuw beleid voor nachtelijke zorg (gericht op ruimte en ondersteuning en met open deuren).

De-escalatieondersteuner

Ook vindt structureel moreel beraad plaats en worden medewerkers hierin getraind. Loopt de spanning op, dan is alles gericht op contactvol de-escaleren. Daarvoor worden speciale hulptroepen ingezet: de ‘de­-escalatieondersteuner’ of iemand van het zogenoemde één-op-één-team. De-escalatieondersteuners kunnen door collega’s maar ook door patiënten bij een (dreigende) escalatie of conflict worden geroepen. Zij zijn specialist op het gebied van de-escalerend werken en richten zich expliciet op het ombuigen van de wederzijdse spanning tussen patiënt en team (zie voor een uitgebreide beschrijving Ruiter, 2013((Ruiter M. Dwang en drang in de forensische zorg, van controle naar contact. In: G van der Helm et al., Leefklimaat in de klinische forensische zorg. Amsterdam: SWP; 2013, 116-132)) ).

Eén-op-één-begeleider

Straf geven en dwang toepassen leidt dikwijls juist tot verdere escalatie van de situatie, uit behoefte aan controle en genoegdoening (zie verder). Daarom probeert de de-escalatieondersteuner ook escalerende interventies te voorkomen. Het één-op-één-team wordt ingezet ter preventie van insluitingen van de patiënt (in de vorm van contactvolle hand-in-handbegeleiding als het eigen team hier niet de mogelijkheid voor heeft, of als een neutraal iemand de-escalerender werkt). Anderzijds is de één-op-één-begeleider altijd betrokken bij afzonderingen/separaties en insluitingen op de eigen kamer van de patiënt, juist om eenzame opsluiting te voorkomen. Want eenzame opsluiting doet de spanning bij de betrokken patiënt vaak verder oplopen.((Fluttert F. Management of Aggression in Forensic Mental health Nursing. Proefschrift Universiteit Utrecht. Utrecht: Universiteit Utrecht; 2011))

Evaluatie

Om het proces van leren voor medewerkers te completeren, wordt dwangzorg altijd geëvalueerd en reflecteert een onafhankelijke medewerker met de betrokken patiënt op diens ervaringen. De eerste resultaten laten zien dat medewerkers zeker niet machteloos staan tegenover patiënten met ernstige gedragsproblemen en dat er aan een positief leefklimaat kan worden gewerkt, met enerzijds (veel) minder dwangzorg en anderzijds een minder op beheersende (en daaruit voortvloeiend straffende) attitude van professionals. Hoe kunnen deze resultaten worden verklaard? →