Vorige maand gingen Piet Spoelstra en Frans Vosman in gesprek over richtlijnen en regelgeving. Naar aanleiding daarvan schreef Piet Spoelstra opnieuw een column, in reactie op Frans Vosman.
Praktische wijsheid
“Praktische wijsheid is…ervaring in het toepassen van de regel “. “Praktische wijsheid moet de regel toepassen in deze specifieke casus en moet de vrijheid hebben om daarvan af te wijken.” Huisarts en filosoof Piet Spoelstra voert een pleidooi om de vele regels en richtlijnen in de zorg als complementair te zien ten opzichte van de praktische wijsheid van de ervaren dokter en de verpleegkundige. Niet regels tegenover savoir faire, maar: ze vullen elkaar aan.
Ik heb daarbij een opmerking en een vraag.
Praktische wijsheid, zoals daar eeuwenlang in de ethiek over is nagedacht, is namelijk niet alleen het weten toepassen van een voorgegeven regel. Ervaren artsen en zorgverleners weten ook meer en anders – juist door hun gewogen ervaring – dan alleen uit de boeken en uit instructies. Doordat de dokter haar of zijn praktische wijsheid verzamelt, aanscherpt, test weet zij of hij bijv. dingen die in het leerboek of in de richtlijn niet voorkomen. Praktische wijsheid is ook een bron van kennis, en niet alleen kennis over het slim toepassen van voorgegeven regels.
Een voorbeeld: een huisarts van middelbare leeftijd die gemiddeld zes sterfbedden begeleid heeft in de loop van de jaren, heeft ook enkele keren ingrijpende ervaring opgedaan met kinderen en jongeren die stierven. Ver ‘voor hun tijd’ dus. De dokter kent zijn boeken over sterven, rouwen, loslaten. Hij wist ook dat je op het juiste moment soms iets kunt en moet zeggen – fijnzinnig – tegen de naasten van iemand die sterft. Hij heeft met schade en schande geleerd dat je niet moet zeggen dat ze moeten loslaten (als ze als maar willen laten doorbehandelen), maar dat ze hun liefste onvermijdelijk moeten loslaten.
Het gaat over de beweging om vast te houden van waar je bemint en de beweging om die geliefde niet te kwellen. Tot de situatie dat een sportieve jongen verongelukt met zijn brommer en de ouders onmiddellijk de vraag krijgen of er orgaandonatie mogelijk is. De ouders staan lijnrecht tegenover elkaar. De dokter heeft niets aan zijn boeken of aan richtlijnen maar wel aan zijn zelf met schade en schande geleerde les, om tegenstrijdige gewaarwordingen en gemoedsbewegingen op te sporen. Doordat hij daar ruimte voor wist te maken vonden de ouders elkaar. Dit is dokterskennis die óók praktische wijsheid is: ervaring als bron van andere kennis.
Een vraag tot slot: er zijn heel verschillende soorten regels. Er zijn ook constitutieve regels, regels die het spel constitueren, die zorg tot zorg maken. Die zijn totaal anders dan regels die efficiency nastreven en regels die doelen buiten de zorg centraal stellen (transparantie, at all times and costs). Zou dokter Spoelstra kunnen aangeven met welke soorten regels praktische wijsheid aan de slag moet? Ik hoop niet met afwijken van constitutieve regels. Als je de constitutieve regels van voetbal op eigen houtje verandert wordt het catch as catch can, en zo ook met de zorg. Zorg heeft in zichzelf ook normatieve loodlijnen.
Frans Vosman schreef samen met Andries Baart over praktische wijsheid in de zorg: Aannemelijke zorg, Den Haag: Lemma 2008.
Generalisme en context
Ik reageer als huisarts, dezelfde overwegingen zullen in veel gevallen ook voor andere beroepen in de zorg gelden.
Aristoteles noemt ervaringskennis en onderwijs van grote waarde binnen de praktische wijsheid (phronèsis) die nodig is voor het toepassen van een regel in een bepaalde situatie. In de “Ethica” beargumenteert hij dat voor het ontwikkelen van kennis over de specifieke situatie, het particuliere, ervaring en ondervinding vereist zijn. Maar ook het toepassen van de regel vraagt om onderwijs en ervaring.
Naast de benodigde kennis en ervaring bij het proces van kennis naar handelen wijst Aristoteles bovendien op een bepaalde houding van karakter. Door gewenning en training zou men zich een dispositie eigen kunnen maken waardoor met beter situaties kan interpreteren en beslissingen kan nemen. Dus ben ik het met Frans Vosman eens dat de ervaring meerdere aangrijpingspunten heeft op de praktische of klinische wijsheid.
Wat betreft de regels in een richtlijn. Ik wil hier twee visies bespreken. De eerste: een richtlijn is een verzameling regels als instrument om diversiteit van handelen te beperken en om efficiënt en kostenbewust met de schaarse middelen om te gaan. Een richtlijn is in deze visie een verzameling instructies om kwaliteit te leveren en tegelijk kosten te besparen en efficiënt te zijn. De regels hebben hier een restrictief karakter.
Een tweede visie : de richtlijn is een omschrijving van kwaliteit en een hulp om die te bereiken. Die omschrijving van kwaliteit, goed huisartsgeneeskundig handelen, berust op een aantal belangrijke kenmerken of een aantal nastrevenswaardige doelen, die de beroepsgroep gemeenschappelijk heeft omschreven.
Twee essentiële kenmerken zijn in het geval van de huisarts onder meer: generalisme en context. Met generalisme wordt bedoeld dat het aandachtsgebied van de huisarts breed is. Een generalistische huisarts heeft aandacht voor alle klachten die individuele patiënten presenteren bij problemen en vragen die over gezondheid en ziekte gaan. Hij biedt de patiënt het complete geneeskundige spectrum van probleemverheldering, signaleren, diagnostiek, voorlichting en advies, behandeling, preventie en begeleiding, waarbij de wensen en verwachtingen van de patiënt worden verhelderd en meegenomen in de besluitvorming.
Bij het tweede kenmerk, context, gaat het erom dat de contextbewuste huisarts klachten en aandoeningen niet geïsoleerd beschouwt, maar ziet in hun onderlinge relatie en deze plaatst in de levensloop van de patiënt met zijn eigen culturele, persoonlijke en existentiële opvattingen binnen zijn sociale systeem. Het sociale systeem bestaat uit de woon- en werkomgeving, maatschappelijke positie en het woonverband van een patiënt.
Behalve deze patiëntgebonden context bestaat er tevens een maatschappelijke context: het geheel van maatschappelijke normen, waarden en regelgeving. Deze visie past goed binnen de deugdenethiek van MacIntyre. Hij beschrijft beroepsgroepen als sociale praktijken waarbinnen opvattingen bestaan over wat standaarden van kwaliteit zijn en goed vakmanschap is.
Het zal duidelijk zijn dat praktische wijsheid ook past binnen deze opvattingen van goed huisartsgeneeskundig handelen. Deze opvattingen worden door een ieder binnen die praktijk onderschreven en uiteraard wordt daarnaar gehandeld omdat men deel uitmaakt van deze sociale praktijk. Dus op eigen houtje de opvattingen van goed huisartsgeneeskundig handelen kan niet binnen een sociale praktijk zoals McIntyre die omschrijft. Een richtlijn is hierbij inspiratiebron en geen knellend harnas.
Een vraag aan Frans Vosman:
Een nieuw fenomeen in de huisartsgeneeskunde zijn zogenaamde prestatie-indicatoren. Dit zijn indicatoren die berekend worden op basis van gegevens verkregen uit computersystemen, waarin gegevens van de betreffende huisarts zijn vastgelegd. Ze worden afgeleid uit de richtlijnen van het Nederlands Huisarts Genootschap.
Is het mogelijk om met behulp van prestatie-indicatoren kwaliteit te meten? Hoe verhouden prestatie-indicatoren zich tot praktische wijsheid van de huisarts?
Dr. Piet Spoelstra is filosoof en huisarts.
0 reacties