Pleisters plakken is niet genoeg

Artsen zonder Grenzen die in Ter Apel noodopvang biedt omdat het aanmeldcentrum ver over zijn capaciteit zit. Dokters van de Wereld die medische zorg verleent aan mensen zonder verblijfsvergunning omdat de huisarts zegt ze niet te kunnen helpen. De schuldhulpverlener die toch nog een keer extra naar de schuldeisers belt om een betalingsregeling te treffen. De bewoner van de galerijflat die haar dementerende buurvrouw telkens weer naar haar huis begeleidt als ze door de buurt dwaalt.

Uiteenlopende verhalen, maar in de kern gaat het steeds om dezelfde vraag: wie heeft de verantwoordelijkheid om te regelen dat mensen de zorg krijgen die ze nodig hebben? Niet iedereen zal met hetzelfde antwoord komen. Als het om zorg gaat, is er in de afgelopen jaren flink heen en weer geschoven met verantwoordelijkheden: de verhoudingen tussen de rijksoverheid, gemeenten, zorginstellingen, maatschappelijke organisaties en burgers zijn ingrijpend gewijzigd. Aanjager was de overtuiging dat de tijd van de verzorgingsstaat voorbij was en dat we naar een participatiemaatschappij zouden moeten. Burgers zouden zelfredzamer moeten zijn, vaker hun eigen netwerk moeten aanspreken, en als ze al formele ondersteuning nodig zouden hebben, dan zouden ze bij de lokale overheid moeten aankloppen. Die staat immers het dichtst bij de burger. De aanname was ook dat met het inzetten van het eigen netwerk en de sociale basis de zorg goedkoper zou kunnen. Zo eindigden veel zorgverantwoordelijkheden op het bordje van individuele burgers en van gemeenten, terwijl de bezuinigingen alvast door de rijksoverheid werden ingeboekt. Iemand vergeleek het met het zakdoekje leggen. Je doet je ogen open en ontdekt dat er opeens een zakdoek achter je rug terecht is gekomen. En dat jij nu aan de beurt bent.

En wie ze we over het hoofd?

Zorgethica Joan Tronto heeft veel geschreven over verantwoordelijkheid en zorg. Zij formuleerde rondom dit thema drie basisvragen: Wie krijgt welke zorgverantwoordelijkheden? Hadden deze mensen inspraak in dit besluit? En: voor wie wordt er niet gezorgd? Deze vragen zijn allereerst belangrijk voor de taakverdeling thuis. Als daar de zorgtaken niet eerlijk besproken en verdeeld worden dan zijn het toch steeds weer de vrouwen die de zorgrol krijgen, omdat we dat nu eenmaal al heel lang normaal vinden. Maar deze drie basisvragen zijn net zo relevant voor hoe we de zorg breder in de samenleving organiseren: wie neemt er verantwoordelijkheid voor kwetsbare groepen, zoals ouderen, mensen met een beperking, een chronische ziekte, mensen zonder papieren. Worden de groepen om wie het gaat bij de besluitvorming over die zorg betrokken? En wie wordt er in het beleid over het hoofd gezien?

Mensen in de marge

Aandacht voor verantwoordelijkheden lijkt misschien een filosofische kwestie, maar het is precies deze vraag die maatschappelijke organisaties steeds weer op de politieke agenda zetten. Zijn de zorgverantwoordelijkheden in Nederland op een eerlijke en inclusieve manier verdeeld? Als ik zie hoeveel maatschappelijke organisaties aandacht vragen voor de verschillende behoeften en belangen van mensen in de marge, lijkt het antwoord mij een duidelijk nee. Tijdens de coronapandemie deed ik met een aantal collega’s onderzoek naar hoe mensen zonder verblijfsvergunning de zorg tijdens die crisis ervoeren. Bijvoorbeeld, als het ging om testen en inentingen bleef deze groep lang buiten beeld. Dit leidde tot gevoelens van uitsluiting en angst, maar ook onduidelijkheid over hoe ernstig corona nou precies was. Als we de mensen zelf vroegen wat zij als hun grootste kwetsbaarheden zagen, dan hadden ze het niet alleen over de angst om ziek te worden, maar ook over het weggevallen inkomen, eenzaamheid, vrees voor uitzetting, en een gebrek aan psychosociale en medische ondersteuning. Het waren de vrijwilligers en professionals van organisaties zoals Dokters van de Wereld die daarin probeerden te voorzien.

Toeslagenschandaal

Maatschappelijke initiatieven zijn cruciaal omdat zij aandacht blijven vragen voor mensen die overboord dreigen te vallen. Ik kan me zo voorstellen dat overheden die kritische stem soms lastig vinden, zeker als ze die organisaties ook nog eens subsidie verstrekken. Bovendien, juist gemeenten doen vaak al veel en belangrijk werk. Zo kregen de mensen zonder verblijfsvergunning die ik net noemde tijdens de lockdowns wel toegang tot de reguliere nachtopvang in de grote steden. En toch, een overheid die democratie en inclusie wil bevorderen, zou in mijn ogen ook moeten investeren in een georganiseerde tegenstem die het gevoerde beleid blijft bevragen en die in de bres blijft springen om beleid rechtvaardiger te maken. De afhandeling van het Toeslagenschandaal laat zien hoe nodig dat is. Bovendien, juist in een tijd van polarisatie kunnen maatschappelijke initiatieven de angsten, zorgen en frustraties van burgers op tafel krijgen en eraan bijdragen dat mensen zich gehoord voelen. Cruciaal om het vertrouwen in de overheid te laten groeien. Hoe kritisch ze soms ook kunnen zijn, NGO’s waarborgen dat overheden een gesprekspartner hebben en een startpunt voor het denken over zorgzamer beleid.

Verantwoordelijkheidsklem

Tegelijkertijd, je kan als maatschappelijke organisatie in je pleitbezorging wel blijven aandringen op een andere aanpak, maar verandering gaat langzaam en dan komt de vraag op: wat doe je in de tussentijd? Zolang mensen tussen wal en schip vallen, zul je geneigd zijn om te doen wat je kan om mensen bij te staan. En zo komen veel NGO’s in een verantwoordelijkheidsklem terecht. Terwijl je boodschap is dat de overheid haar rol zou moeten pakken, blijf je zelf met de verantwoordelijkheidszakdoek rondrennen. Daarmee verdwijnt de politieke noodzaak om andere oplossingen te zoeken en word je als maatschappelijke organisatie opeens medeverantwoordelijk voor het uitvoeren van beleid dat je zelf bekritiseert. Wat bedoeld was als een noodverband verandert in een semi-permanente oplossing.

Pleisters op een open wond
Natuurlijk, pleisters plakken is beter dan niets. Tegelijkertijd: het is ook geen professionele zorg. Soms is humanitaire hulp de enige optie, maar het is altijd in afwachting van een duurzaam politiek antwoord. Noodhulp klinkt als een humane en neutrale interventie, maar het is eigenlijk een vinger bij een open wond: namelijk een situatie waarin de partijen die voor een echte oplossing zouden kunnen zorgen er niet uitkomen of niet thuisgeven. Slingers ophangen in een huis dat op instorten staat, maakt het leven even wat vrolijker, maar het echte probleem wordt niet aangepakt. Voor permanente oplossingen is de overheid nodig. Alleen zij kan de centrale regie nemen en inclusief beleid maken dat voor iedereen geldt. En gelukkig zijn er veel politici en ambtenaren die deze verantwoordelijkheidszakdoek oppakken en maatschappelijke organisaties uit hun verantwoordelijkheidsklem halen. Die proberen om generieke regelingen te treffen, die protesteren tegen symboolpolitiek als de strafbaarstelling van illegaliteit of het uitsluiten van mensen zonder papieren van opvang. En tegelijkertijd kunnen politiek en ambtenarij niet alles.

Morele stress

In 2022 gaf meer dan de helft van de rijksambtenaren aan dat zij in hun werk tegen morele dilemma’s aanlopen. Die dilemma’s hadden te maken met onrechtvaardig, ondoelmatig, of in de ogen van de ambtenaar ongewenst beleid, een gebrek aan transparante besluitvorming, of ongewenst gedrag. Als ambtenaren hun dilemma’s bespreekbaar maken, dan heeft ruim een derde de ervaring dat er weinig tot niets met de door hen aangekaarte dilemma’s wordt gedaan. Volgens onderzoekers van I&O Research kan dit leiden tot berusting, maar ook tot afhaakgedrag en frustratie. Hier ligt morele stress op de loer. Die vorm van stress ontstaat ergens in de kloof tussen wat je vindt dat je zou moeten doen en wat je daadwerkelijk kan. Aan de ene kant heb je het gevoel dat staand beleid op sommige punten tekort schiet, anders zou moeten, of zelfs contraproductief is. Aan de andere kant, is er het gebrek aan ruimte om dat beleid echt in een andere richting te duwen. Ik kan me zo voorstellen dat het risico op morele stress onder gemeente- en provincieambtenaren nog groter is. Zij hebben immers vaak directer contact met burgers. Beleid is persoonlijker: je ziet de mensen voor je om wie het gaat.

Populistische politiek

De kans op morele stress zal in de komende jaren alleen maar toenemen. In het domein van zorg en welzijn lopen de tekorten aan mensen en middelen steeds verder op. Daarom zijn op nationaal en lokaal niveau fundamentele keuzes nodig om de publieke gezondheidszorg overeind te houden. Tegelijkertijd is de zorg nu al niet toegankelijk genoeg, denk alleen al aan de mondzorg. En dan is er het grotere plaatje: je kan de zorg wel proberen te verbeteren, maar als je ondertussen niets aan klimaatverandering doet, hoe productief ben je dan? Dossiers hangen met elkaar samen, en hoe kan je tevreden zijn met je werk, als je het op andere terreinen fout ziet gaan? En tot slot, de kans is groot dat een populistische politiek de komende jaren de beleidsagenda gaat bepalen. In het populisme gaan de zorg en aandacht alleen nog maar uit naar één specifieke groep en zijn de belangen van anderen daaraan ondergeschikt. Dat botst met de rechtsstatelijke principes dat de overheid er voor alle ingezetenen in gelijke mate moet zijn en dat zij geen onderscheid mag maken tussen inwoners.

Drie opties: loyaliteit, ontslag, intern verzet

Als morele stress hoog oploopt hebben ambtenaren drie keuzes. Nog strikter vasthouden aan het idee dat de ambtenarij nu eenmaal de uitvoerende macht is en dat het de politiek is die de lijnen uitzet. Uiteindelijk is het niet aan ambtenaren om beleidskeuzes te maken. Anderen zullen kiezen voor ontslag, omdat hun geweten hen geen andere mogelijkheid laat. Wellicht vanuit de hoop dat als er maar genoeg mensen vertrekken, het gewraakte beleid vanzelf stilvalt. En tot slot zijn er ambtenaren die zullen blijven om te doen wat ze kunnen om beleid aan te passen of naar eigen inzicht uit te voeren. Zolang je aan tafel zit, zijn er mogelijkheden om invloed uit te oefenen. Als gemeente kan je een stootkussen zijn om nationaal beleid met meer barmhartigheid uit te voeren. Hier ligt een taak voor leidinggevenden en uiteindelijk ook politici. Zij zouden moeten garanderen dat ambtenaren de professionele ruimte hebben om hun dilemma’s te bespreken en alternatieve voorstellen te ontwikkelen.

Inzet voor het algemeen belang

Hoe je als ambtenaar ook omgaat met morele stress, de verschuivende politieke verhoudingen leiden tot de cruciale vraag wat het betekent om, zoals de onlangs vernieuwde rijksambtenaren eed luidt, te ‘werken in het algemeen belang voor onze samenleving’, en ‘iedereen rechtvaardig, gelijkwaardig en met respect te behandelen’. De opdracht van gemeenteambtenaren lijkt mij in dezelfde woorden te vangen.

Je verantwoorden

De overheid is er voor het algemeen belang, maar wat dat in concrete situaties inhoudt, is niet bij voorbaat duidelijk. Zeker niet in een diverse samenleving met groeiende breuklijnen. Publieke middelen zijn beperkt en keuzes zijn onvermijdelijk. De kwestie is dan steeds: zijn de keuzes die we maken eerlijk en rechtvaardig en brengen ze groepen die toch al kwetsbaar zijn niet nog verder in het nauw? Bij verantwoordelijkheid hoort ook je verantwoorden: kun je de beleidskeuzes die je maakt uitleggen aan de burgers om wie het gaat? Kan je een bevestigend antwoord geven aan de individuele burger die zich afvraagt of haar belangen en behoeften wel voldoende zijn meegenomen in de besluitvorming?

De samenleving dienen

Om beleid zorgzamer en democratischer te maken is voortdurende morele reflectie een noodzaak: welke waarden staat er op het spel, welke behoeften en belangen botsen, wat zien we over het hoofd? Goed beleid vraagt om ambtenaren die hun eigen morele intuïties serieus nemen. Om ambtenaren die de bereidheid hebben om hun werk te blijven uitleggen aan burgers, en het steeds weer te toetsen aan de democratische basiswaarden waar ze als vertegenwoordigers van de publieke zaak voor staan. Hetzelfde I&O Research liet ook zien dat precies hier de motivatie van ambtenaren zit: 94% ziet het als hun eerste verantwoordelijkheid om de samenleving of de burgers te dienen. En anders zijn er altijd nog de maatschappelijke organisaties die op de deur kloppen om het gesprek aan te gaan over de verantwoordelijkheden en zorgtaken van de overheid. Gezien de huidige uitdagingen in politiek en samenleving lijkt het mij cruciaal dat ambtenaren en NGO’s, burgers en politici vormen vinden om dat gesprek op een constructieve en zorgzame manier te voeren en daadwerkelijk met de uitkomsten aan de slag te gaan.

Dit verhaal was een bijdrage aan het symposium ‘Medische zorg aan mensen in kwetsbare posities: pleisters plakken of systeemverandering?’ georganiseerd door Dokters van de Wereld in BOOST Amsterdam op donderdag 21 maart 2024.