Het Basisboek Zorgethiek. Over menslievende zorg, moreel beraad en de motivatie van verpleegkundigen van Inge van Nistelrooij was voor veel verpleegkundigen en andere zorgprofessionals een kennismaking met zorgethiek. Het verscheen in 2008 en werd opgenomen in literatuurlijsten van opleidingen HBO-V, social work en Geestelijke Verzorging. Het wordt ook gebruikt bij trainingen ethiek van Reliëf, de context waarin het boek was ontwikkeld. Het boek beleefde 11 herdrukken, maar raakte ook achterop: maatschappelijke en politieke ontwikkelingen én vernieuwingen in het zorgethische veld gingen door en het boek was aan vernieuwing toe. Afgelopen mei kwam het herziene boek uit; op woensdag 31 augustus vindt een feestelijke presentatie plaats, tussen 15.00-17.00 uur bij ILFU, Achter de Dom 14, Utrecht. Auteur Inge van Nistelrooij legt uit wat er is gebleven, wat er is veranderd en waarom.
Het Basisboek Zorgethiek kwam voort uit mijn werk als trainer ‘ethiek’ en ‘moreel beraad’ in zorginstellingen. Ik deed dat als stafmedewerker bij Reliëf, christelijke vereniging van zorgaanbieders. Mijn collega’s Thijs Tromp en Marijke Verhoeven deelden mijn behoefte aan een dergelijk toegankelijk en praktisch bruikbaar, educatief boek voor zorgverleners, vanuit zorgethiek. We namen onze ervaringen in de trainingen als basis voor een boek waarin we ook theorie aanboden, naast heel praktische werkvormen voor trainingen, eigen reflecties en voor gezamenlijke overlegvormen. Ook wilden we iets zeggen over de organisatorische inbedding om ethiek en reflectievormen mogelijk te maken binnen organisaties. We hadden daarbij steeds de mensen voor ogen die ons zoveel over hun ervaringen en praktijken vertelden. Die stemmen klinken door in dit boek. Ik heb ze bewust aan het woord gelaten, omdat zij mijn collega’s en mij inspireerden. Vaak heb ik alleen maar neergepend wat zij ons letterlijk vertelden.
Dit is in het herziene boek allemaal zo gebleven. De stemmen van zorgverleners en zorgontvangers zijn door het hele boek te beluisteren. Dat is ook meteen het belangrijkste uitgangspunt van zorgethiek, namelijk dat ethiek niet iets hoogs en afstandelijks is, maar dat het begint en eindigt met praktijken van zorg waarin mensen ervaringen opdoen, inzicht verwerven en samen afstemmen over wat het goede is om te doen. Deze praktijken vormen het beginpunt van het boek en de basis voor het eerste deel.
Zorgethische praktische theorie
In het tweede deel wordt ingegaan op de zorgethische inzichten van Joan C. Tronto. Haar theorie is niet abstract of hoogdravend, maar helpt om de structuren van zorgpraktijken te verhelderen. Voor velen is Joan Tronto inmiddels een bekende zorgethica. Bij haar theorie sluit het boek nauw aan, maar deze is ook vertaald naar de Nederlandse situatie; Amerika en Nederland verschillen immers ook op belangrijke punten. Haar theorie legt nauwkeurig uit hoe zorgpraktijken werken, wat daaraan moreel is, en hoe deze praktijken politiek ingebed zijn. Met ‘politiek’ bedoelt Tronto zowel het beleid van overheden op verschillende niveaus, als de verschillende machtsverhoudingen die van invloed zijn op zorguitoefening. Ook binnen praktijken speelt ‘het politieke’ immers waar mensen op een hogere positie meer invloed hebben dan de lager geplaatsten. Politiek is dus méér dan ‘Den Haag’, en gaat ook over hiërarchie, dominantie, ondergeschikt zijn of gemarginaliseerd raken.
Ook in dit deel staan steeds werkvormen en verwerkingsvragen die aansluiten bij de praktijk. Zo blijft ook het theoretisch deel gevoed worden door praktijken. Alle werkvormen voor eigen reflectie en voor gezamenlijk ethisch overleg, beraad, of reflectie, zijn getoetst in praktijken en scholingsvormen. De deelnemers werden erdoor geïnspireerd en ik hoop dat dat ook geldt voor de lezers en gebruikers van het boek.
Inhoudelijke verschuivingen: veranderde context
Het nieuwe boek is inhoudelijk van focus verschoven. De ervaringen en praktijken van zorgverleners en ontvangers zijn natuurlijk sinds 2008 veranderd. We leven in een andere tijd. De langdurige problemen door de coronapandemie zijn nog altijd niet overwonnen, al lijkt het ergste achter ons te liggen. Een grote transitie in de zorg heeft plaatsgevonden waarbij de overheid veel niet-medische zorg verplaatste naar het lokale niveau en naar de thuissituatie. Het personeelstekort (al een groot probleem in 2008) is nog altijd aan het oplopen door de lage instroom en hoge uitstroom. Regeldruk en schandalen doen het imago van de zorg geen goed, en hoewel er even groot applaus was voor werkers in de zorg, is dat allang verstomd.
Grote maatschappelijke veranderingen hebben plaatsgevonden. Na de wereldwijde bankcrisis vanaf 2008 dachten we misschien dat de ergste uitwassen van het kapitalisme aan banden zouden worden gelegd, zoals de ongelijkheid van extreme rijkdom aan de ene kant en vormen van uitbuiting van de laagstbetaalden en laagstopgeleiden ter wereld aan de andere. Het tegendeel gebeurde: de ongelijkheid neemt nog altijd alleen maar toe. Initiatieven die de meest kwetsbaren in de samenleving moesten beschermen, werden afgeschaft en wegbezuinigd, ook in de zorg. Denk bijvoorbeeld aan de wegbezuinigde verzorgingshuizen en afschaling van de ouderenzorg; de wegbezuinigde tolkentelefoon en de moeite om deze terug te krijgen; de wachtlijsten in de jeugdzorg; de overbelaste huisartsen. Tegelijkertijd kregen we steeds meer zicht op structurele ongelijkheden tussen genders en rassen door de bewegingen #MeToo en #BlackLivesMatter. Ook kan de klimaatverandering niet meer worden ontkend, en raakt de tijd om daar iets aan te doen op. Kortom, inzicht in noodzakelijke structurele veranderingen is gegroeid, het draagvlak daarvoor ook. In dat opzicht is de wereld veranderd sinds 2008, ook al blijft de praktijk nog achter bij die inzichten.
Ervaringen, praktijken én onderliggende structuren
Deze inzichten op het niveau van structuren maakten een wijziging van het Basisboek Zorgethiek noodzakelijk. In 2008 dacht ik dat ik kon focussen op de eigen verantwoordelijkheid en compassie van zorgverleners. Het is duidelijk dat dat niet meer voldoende is, maar dat een diepgaander analyse van de structuren waarin zij werken nodig is. Het herziene Basisboek sluit nog steeds aan bij de persoonlijke ervaringen en inzichten, maar plaatst deze in een bredere maatschappelijke, institutionele en politieke context. Immers, het individuele professionele handelen kan beter begrepen worden als we ook kijken naar de context van het beleid van de overheid en van instellingen, naar de inzichten die we opdeden tijdens de coronapandemie, en naar de kennis die we nu hebben van structuurfouten die mensen schaden, met name aan de onderkant van onze samenleving. Sterker nog: een focus op individuele verantwoordelijkheid zou zelf schadelijk zijn. Deze verhoogt ten onrechte de druk op mensen die nog gemotiveerd zijn om onder de huidige omstandigheden zorg te verlenen. Zij zorgen nog, ondanks de structuren die hen in de weg zitten. Vandaar het wijdere vizier van dit herziene boek.
Ontwikkelingen in zorgethiek
Ook de theorie is veranderd. Joan Tronto verraste de aanwezigen op een conferentie in Brighton in 2012 met de introductie van een vijfde fase in haar bekende vierfasenmodel. Daarna verscheen haar boek Caring Democracy (2013) waarin ze deze vijfde fase uitlegde en ook nieuwe inzichten introduceerde. In 2010 had ze zich al gebogen over ‘Caring Institutions’ en in 2017 volgde er een artikel over neoliberalisme en hoe zorgethiek daar een alternatief op vormt. Als politicologe focust zij altijd al op de structuren van zorgpraktijken, maar deze nieuwe bijdragen werpen nieuw licht op de institutionele en politieke context en impact daarvan op zorgrelaties. Ze bouwt daarin voort op het werk van Margaret Urban Walker. Walkers werk maakt duidelijk dat zorgethiek sterk verschilt van medische ethiek en andere klassieke ethische theorieën, door haar nadruk op contextualiteit, relationaliteit, praktijken (en posities daarin), en machtsmechanismen. Deze specifieke kenmerken van zorgethiek komen in de nieuwe versie van het Basisboek scherper naar voren. Ik ben erg trots op de ‘Brief aan de lezers’ die Joan speciaal schreef voor dit boek, waarin ze studenten in opleiding voor zorgberoepen een hart onder de riem steekt en zorgethiek als inspirerend voorhoudt aan hen die zich laten leiden door het ideaal van ‘zorg voor de medemens’.
Ontwikkelingen in de Utrechtse zorgethiek
Ook de onderzoeksgroep Zorgethiek aan de Universiteit voor Humanistiek in Utrecht maakte krachtige ontwikkelingen door in de achterliggende jaren. De ‘Utrechtse zorgethiek’, met een dialectische verhouding van empirisch en theoretisch onderzoek, wordt intussen door vele studenten, alumni en promovendi gesnapt en toegepast in onderzoek. Inzichten in de werking van instituties, in de rol van lichamelijkheid, affectiviteit, zorg als lens om naar ongelijkheid en het milieu te kijken, het belang van positie en versnelling van processen, zijn in de loop van de jaren uitgediept. Ook ons internationale netwerk groeide gestaag. Het wereldwijde Care Ethics Research Consortium werd opgericht, met Joan Tronto en Carlo Leget als roergangers, en Merel Visse en mijzelf als coördinatoren. Twee grote internationale conferenties vonden plaats, de eerste (2018) in Portland met Maurice Hamington als gastheer, de tweede online (2021) in Ottawa, met Fiona Robinson en Sophie Bourgault als gastvrouwen. In zijn voorwoord beschrijft Carlo Leget de ontwikkelingen van zorgethiek aan de Universiteit voor Humanistiek, met trots op onze masteropleiding zorgethiek, de enige in zijn soort wereldwijd.
Internationalisering van zorgethiek
De voortgaande internationalisering van zorgethiek verbreedt onze kijk op zorg, op bijvoorbeeld de privileges van westerse landen ten opzichte van andere werelddelen, de eenzijdigheid en blinde vlekken van wit feminisme, de wereldwijde machtsverhoudingen en hoe ook zorg in het westen daarvan profiteert. Zorgethiek dient zich verder te ontwikkelen door kritiek vanuit andere posities serieus te nemen en impact te laten hebben. De laatste conferentie is daar een duidelijk voorbeeld van: daar kwamen mensen met een ‘Global South’, ‘indigenous’ (oorspronkelijke bewoners), islamitische en queer achtergrond aan het woord, die de aanwezigen vertelden over hun ervaringen en contexten. Zij vertelden hoe vele vormen van westerse superioriteit (religieus, kolonialistisch, wit, heteronormatief) schadelijk voor hen zijn, leiden tot uitbuiting, onderdrukking, schade en verwaarlozing. Nog altijd waren zij in de minderheid, maar ze maakten diepe indruk. Het is een kwestie van zorg om te luisteren naar hun ervaringen en de nieuwe theorieën die van daaruit worden ontwikkeld, zoals postkolonialisme, post-humanisme, ecofeminisme, deep ecology, queer theory, en andere spirituele tradities dan de westerse joodse en christelijke, die vragen om onze bereidheid om privileges op te geven en zorg verder te verbreden. In het herziene Basisboek komt ook deze ongelijkheid aan de orde.
Nieuwe zorgethische reflectiemethode
De laatste jaren werd ook één belangrijke lacune gevuld: het gebrek aan methode voor zorgethische reflectie die recht doet aan bovengenoemde centrale zorgethische inzichten. In het vorige Basisboek stond een methode voor moreel beraad die feitelijk niet zorgethisch was; Hans van Dartel had dat in een recensie van het boek terecht aangegeven. De rijkdom aan zorgethische inzichten waren inderdaad niet consequent doorgevoerd in de methode voor ‘moreel beraad’ (Hoofdstuk 10). Samen met collega’s en studenten ontwikkelde ik de laatste jaren een nieuwe methode voor ethische reflectie die dat wél doet. Ik nam daarvoor een beschrijving van Hans van Dartel van de zorgethische opstelling gebaseerd op het werk van Margaret Urban Walker. Deze ontwikkelden Jantine Maaskant en ik verder als een dynamische methode waarbij ethische alternatieven samen worden verkend in een (letterlijke) ruimte. Collega’s Vivianne Baur en Merel Visse, samen met alumnus Marieke Breed, pasten deze methode toe in een onderzoekssetting en werkten de theoretische en praktische kanten verder uit in wetenschappelijke publicaties.
In de zorgethische reflectiemethode die ik in het nieuwe Hoofdstuk 10 presenteer positioneren de deelnemers zich ten opzichte van elkaar, verkennen deze posities en hoe de ruimte om te handelen kan worden vergroot, veranderd of beïnvloed door een reflectie op de onderlinge dynamiek. Deze nieuwe reflectiemethode is nu gerijpt tot een waardevol alternatief voor louter verbale, cognitieve methodes. Het aanboren van lichamelijke kennis, de ervaring van gezamenlijkheid en inzicht in dynamiek opent een breed spectrum aan mogelijkheden voor goede zorg.
Zorgethiek op organisatorisch en maatschappelijk niveau
Tenslotte is het laatste hoofdstuk (H. 11) helemaal herschreven. Niet langer staat daar een structuur voor integraal ethiekbeleid binnen organisaties, maar een interactieve visie op de inbedding van zorgorganisaties in het veld van ‘zorg’ met vele partners. De focus is verlegd (net als in eerdere hoofdstukken) naar de context waarin organisaties opereren, welke bedreigingen en kansen er op hen af komen. De behoefte daaraan groeide met de inzichten in structurele en culturele elementen die ook inwerken op organisaties, en vervolgens op praktijken binnen die organisaties. Organisaties staan niet los van een context, en kunnen daarom ook niet voor alles verantwoordelijk gehouden worden (net zo min als de individuele zorgverleners). In een context van groeiende ongelijkheden, van precarisering (het kwetsbaar maken of vergroten van kwetsbaarheid van sommige groepen mensen door sociale en politieke dynamieken), complexiteit (problemen die niet te reduceren zijn tot één oorzaak), en versnelling (o.a. door technologische ontwikkelingen), kunnen zorgprocessen verslechteren. Joan Tronto biedt een lijst van zeven alarmbellen die ons wijzen op slechte zorg. De vraag van dit hoofdstuk is, of zorgverleners en zorgorganisaties aan al deze alarmbellen iets kunnen doen, of niet. Door de lens wijder te maken en te kijken naar de grotere maatschappelijke ontwikkelingen, wordt duidelijk dat zorgorganisaties zelf in een context staan die hen beïnvloedt, waardoor het tij niet door hen afzonderlijk te keren is. Samenwerking tussen zorgorganisaties en een brede maatschappelijke dialoog met andere relevante partners zoals patiëntenorganisaties, kennisinstituten en ethici, is daarom aangewezen.
Kortom, het herziene Basisboek Zorgethiek is een boek dat nog altijd geworteld is in praktijken, maar het perspectief stapsgewijs verbreedt van het interpersoonlijke en professionele vlak, naar de institutionele en politieke context, en vervolgens naar de internationale context en de zorg voor onze leefomgeving. Ik hoop dat het vele lezers inspireert en helpt om zorgen weer te denken vanuit ‘zorg’ als inspiratie en leidraad. Dat helpt om te focussen op kwetsbaarheid, afhankelijkheid, afstemming en de noden waarvoor we ons gesteld zien. En om daar zorgzaam en zorgvuldig op te reageren.
Het herziene Basisboek Zorgethiek is hier te vinden. Lees hier meer over de boekpresentatie.
0 reacties